Отек квинке при татуировке

Нанесение декоративных рисунков на тело человечество практикует на протяжении нескольких тысяч лет. Техника за это временя мало изменилась: в коже делаются сотни или тысячи проколов на глубину до середины дермального слоя с введением различных измельченных инородных химических веществ, которые навсегда откладываются в коже.

Татуировка традиционно считается немедицинской процедурой, хотя по сути относится к классу «малой» хирургии. Но если для выполнения инъекций мезопрепаратов, филлеров и ботулинического нейропротеина специалисту требуется серьезное образование и подтверждение квалификации, то в сфере тату образовательный стандарт и подтверждение соответствия ему оператора, как правило, отсутствуют либо ограничены краткосрочными курсами.

Вместе с тем, процесс нанесения татуировок требует навыков, опыта и профессионализма, а гигиенические меры предосторожности должны безукоризненно соблюдаться. Этой процедуре сопутствуют ряд проблем безопасности и рисков, выражающихся в острых и хронических случаях, требующих медицинского вмешательства и иногда госпитализации. В недавней статье, опубликованной в журнале Dermatology, датские специалисты рассмотрели основные медицинские осложнения, связанные с процедурой нанесения татуировок и условиями в тату-студии.

Все явления были разделены на четыре группы:

«Травма иглы»

«Травма иглы» вследствие применения поврежденных игл или слишком агрессивного использования тату-машины выглядит как открытая рана или травматическое раздражение всей татуировки или ее части с необычным кровотечением или выделением с последующей обширной коркой и длительным заживлением. Рубцевание является долгосрочным и сопровождается утолщением кожи. Распространено вторичное инфицирование.

Пигментная перегрузка

Другим примером осложнения является введение слишком большого количества пигмента в кожу, чтобы сделать татуировку очень яркой. Пигментная перегрузка приводит к медицинским осложнениям из-за агломерации пигмента с течением времени с формированием в дерме инородных тел. Ожидается, что избыточное количество пигмента после завершения процедуры будет впитано повязкой, – тем не менее, этого не происходит. Цвет такой татуировки необычайно плотный, и перегруженная часть может возвышаться над здоровой кожей. Кожа может периодически или постоянно утолщаться папулами и узелками, воспаляться, пациент будет испытывать зуд, болезненность, чувствительность к солнечному свету.

Инфицирование: Загрязненные чернила

Загрязненные чернила рассматриваются как источник инфекции, если бактериальная инфекция начинается в одной части татуировки одного определенного цвета и остается более серьезной в этом локусе. Позже она может распространиться и на другие части татуировки. Признаками инфекции являются покраснение, отек, боль, подкравливание и образование желтоватых струпьев. После выздоровления может отмечаться видимая потеря пигмента татуировки в местах, где были использованы загрязненные чернила.

Инфицирование: Другие источники

Если источником инфекции являются не чернила, то она обычно распространяется на всю татуировку независимо от цвета. Это всегда связано с ненадлежащими гигиеническими условиями тату-салона: отказом от использования перчаток, отсутствием или ненадлежащей дезинфекции кожи и инструментов, неопределенностью в отношении стерильности и качества игл, присутствием домашних животных в студии и т. д.

В ходе своей работы специалисты изучили истории болезни 574 пациентов с 702 осложнениями, обращавшихся за медицинской помощью в университетскую больницу Биспебьерга с 2008 г. по август 2017 г. Пациенты были обследованы и классифицированы в отношении причины осложнений, – 147 (21%) осложнений у 133 пациентов были связаны с именно с процедурой нанесения татуировки и условиями в тату-салоне.

Самым распространенным осложнением, наблюдаемым у 64/147 (44%), была пигментная перегрузка – у 50% реакции появились через 1 год, у 30% – спустя 2 года, и были связаны прежде всего с татуировками черного цвета, у 14% осложнение сопровождалось формированием ран. Пациенты страдали в основном от отека (92%) и признаков воспаления, в том числе в ответ на действие солнечного света (22%). Дерматомная биопсия 35 человек показала гранулематозное воспаление у 31% и саркоидную гранулему в 3%. Риск саркоидоза вызвал особую обеспокоенность исследователей.

«Травма иглы» наблюдалась у 43/147 (29%), из них у 35% были открытые раны, рубцы у 19%, папулы и узелки у 19%, шелушение и светочувствительность затронули по 14% пациентов. Наблюдался один случай кератоакантомы, которая является доброкачественной опухолью.

Бактериальная инфекция, связанная с определенными чернилами, наблюдалась у 20/147 с 80% случаев появления в течение первой недели после нанесения татуировки и всегда связана с определенным цветом. Хронические осложнения редки. Инфицирование в связи с другими источниками имеет ту же статистику – 20/147. В обоих случая основными симптомами были болевые ощущения, раны, отек, покраснение, зуд и шелушение.

Результаты данного исследования наглядно демонстрируют широту спектра неблагоприятных явлений, связанных с татуировками. Помимо неприятных симптомов, резко ухудшающих качество жизни, таких как зуд, отек, болевые ощущения и шелушение, исследователи сильно обеспокоены связью перегрузки пигмента с потенциальным саркоидозом. Недостаток навыка мастера тату и пренебрежение гигиеническими стандартами может привести к побочным эффектам такой степени тяжести, при которой становится необходимым специализированное медицинское лечение и даже госпитализация.

При этом нужно учесть, что клиент тату-салона, как правило, молод и здоров и обращается за медицинской помощью только в самых крайних случаях, поэтому исследования освещают только «верхушку айсберга», и в действительности процент осложнений гораздо выше.

Отдельным пунктом, который мы затронем в ближайшем номере журнала «Косметика и медицина» №1/2020, являются аллергические реакции – число которых также достаточно велико, хотя это уже больше связано с особенностями организма пациентов (однако остается вопрос о выполнении аллергических проб перед процедурой).

Таким образом, огромное значение имеет квалификация, навыки и порядочность тату мастера. Соблюдение должных гигиенических условий в тату-салоне, своевременная замена игл и надлежащее профилактическое обслуживание оборудования смогут минимизировать и даже свести на нет возможные осложнения, с которыми потом приходится иметь дело врачу.

Источники:

Hutton Carlsen, K., Sepehri, M.; Serup, J. Tattooist-Associated Tattoo Complications: “Overworked Tattoo,” “Pigment Overload” and Infections Producing Early and Late Adverse Events. Dermatology (Basel, Switzerland) 2019; 8: 1-8.

Источник

Татуировкой называется искусственное нарушение целости кожных покровов с помощью колющих/режущих инструментов с последующим введением в кожу красящих веществ с целью получения стойких, не исчезающих рисунков или изображений. В настоящее время все большее распространение в популяции получает татуаж, выполненный различными техниками. Наиболее древним стилем считают полинезийский – этнический стиль тату, возникший на Полинезийских островах и признанный одним из древнейших образцов изобразительного искусства. Традиционный стиль, или стиль «старой школы» (traditional and old school), зародился в начале ХХ века в США и характеризуется минимализмом изображения. Кроме того, существуют техники тату в стиле реализма (realistic), точечный стиль дотворк (dotwork), геометрический (geometric), племенной стиль трайбл (tribal), японский стиль (Japanese). Тату, выполненные в стиле блэкворк (blackwork), представляют собой покрытие участка кожи масштабным одноцветным рисунком и, как правило, свидетельствуют о низком социальном статусе его обладателя [1]. Отдельно выделяют перманентный макияж, популярность которого ежегодно растет среди женщин разного возраста и социальной принадлежности [2, 3].

Однако у этого культурного феномена есть и обратная сторона в виде осложнений от процедуры, о которых мастера тату-салонов не информируют потребителей. Все красители, используемые для татуажа в Российской Федерации и за рубежом, не подлежат обязательной сертификации, а следовательно, безопасность их применения не гарантирована, увеличивается риск развития побочных эффектов [4]. Однотонные черные татуировки в своей основе содержат сажу, включающую полициклические ароматические углеводороды и фенол, которые являются признанными мутагенами и канцерогенами [5]. Кроме того, имеются сведения о том, что полициклические ароматические углеводороды под действием ультрафиолетового излучения способны генерировать цитотоксический синглетный кислород, который может влиять на целость кожных покровов [6].

Для выполнения цветных татуировок используют пигменты, большинство из которых производят для окрашивания одежды, и они часто не предназначены для иного употребления; часть пигментов разлагается от солнечного света, выделяя в качестве метаболитов ароматические амины, являющиеся канцерогенами [7].

В литературе [8, 9] имеются сведения о побочных эффектах татуажа, вызванных как травмированием кожных покровов, так и действием используемых красителей, однако данные единичны и противоречивы, отсутствует классификация осложнений, что и обусловливает актуальность исследования.

Цель исследования – на основе анализа данных литературы и собственных клинических наблюдений систематизировать осложнения татуажа, разработать классификацию и наметить пути профилактики.

Исследование проводили по нескольким направлениям. На первом этапе в качестве единиц анализа мы выбрали публикации PubMed c 1997 по 2017 г., посвященные осложнениям после выполнения татуажа. Категории анализа объединяли ключевые слова, характеризующие возникновение осложнений, сопряженных с выполнением татуировок. В качестве ключевых слов были заявлены такие слова и словосочетания, как «татуаж», «татуировка», «неблагоприятные эффекты», «осложнения татуажа», «реакция на тату», а также различные диагнозы в сочетании со словом «татуировка».

Параллельно мы накопили базу пациентов в отделении лазеротерапии и других аппаратных методов лечения и диагностики «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии» с осложнениями после выполнения процедуры татуажа.

Клинико-лабораторная диагностика включала сбор анамнеза, осмотр, дерматоскопию, аллергологические пробы, бактериологическое исследование, иммунофлюоресцентные тесты, твердофазный иммуноферментный анализ, в ряде случаев выполняли патоморфологическое исследование биоптатов ткани татуировки. Для этого материал помещали в 10% формалин на 24 ч с заливкой в парафиновые блоки и последующей стандартной проводкой, окрашиванием срезов гематоксилином и эозином и по Ван Гизону. Микрофотографии сделаны с использованием микроскопа Leiсa DM 100 с цифровой фотокамерой.

Статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами с помощью программных пакетов Exсel 7.0 («Microsoft», США) и АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия).

При проведении анализа нами установлено, что для выполнения татуировок во всех салонах тату использовали несертифицированные пигменты, в которых обнаружен ряд примесей и загрязнений. Для выполнения татуировок используется широкая цветовая палитра, при этом химический состав пигментов, как правило, не указывается. Установлено, что цветные и черные пигменты имеют различный состав. При этом в составе черных красителей по-прежнему преобладает сажа, в то время как ингредиенты цветных красителей обладают значительным количеством примесей, что и обусловливает максимальное количество осложнений [10]. Имеются единичные исследования, посвященные изучению химических веществ, входящих в состав татуировочных пигментов различных цветов. Так, J. Sowden и D. Slater и соавт. [11, 12] при изучении красного пигмента с помощью световой и электронной микроскопии в сочетании с рентген-микроанализом установлено, что данный краситель включает алюминий, железо, титан, кремний, кальций, ртуть и кадмий, способные стать причиной различных осложнений.

Состав красителей в зависимости от цвета представлен в табл. 1 [13,

Таблица 1. Состав татуировочных пигментов в зависимости от цветового спектра и возможные осложнения после процедуры татуажа 14].

Кроме токсичных веществ, входящих в состав пигментов, используемых для татуировок, ряд исследователей обнаружили соединения, обладающие выраженным мутагенным и канцерогенным действием (табл. 2).

Таблица 2. Мутагенные и канцерогенные компоненты, входящие в состав пигментов для татуировок

При проведении анализа отмечено, что наиболее распространенным осложнением являются аллергические реакции, выражающиеся в крапивнице (3%), контактном дерматите (19,9%), экземе (7%), анафилактической реакции (0,1%). Кроме того, отмечались случаи заражения ВИЧ (3%), гепатитом (8%). Вторичная инфекция присоединялась в 15% случаев.

Побочные эффекты обладали выраженным полиморфизмом, включая гнойно-воспалительные, дегенеративные, некротические и опухолевые процессы.

В качестве примера приводим несколько клинических случаев, наблюдаемых нами в рамках разработки данной проблемы.

Пациентка А., 24 года, обратилась в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы в марте 2016 г. с жалобами на бугристый вид татуировки, зуд, жжение, чувство стянутости кожи. Татуировка сделана за 6 мес до обращения к дерматологу, в течение 1-2 мес татуировка видоизменилась: приобрела неравномерно бугристый вид, покраснела. При первичном объективном исследовании состояние удовлетворительное, изменений со стороны органов и систем не выявлено. Status localis: на коже спины выявлен твердый покрасневший рубец в форме дракона с включениями сине-черного пигмента, с гладкой поверхностью, с возвышениями на протяжении. Рубец при пальпации плотный, безболезненный (рис. 1).

Рис. 1. Татуировка в области лопатки, давность 6 мес, с явлениями келоидной трансформации. Выполнена пункционная биопсия, во всех образцах кожи отмечалось неравномерное распределение пигмента непосредственно под эпидермисом в сосочковом слое дермы, с большим диапазоном размера гранул: от отдельных хорошо различимых гранул пигмента до «пылевидных». В отдельных участках пигмент отсутствовал, однако наблюдалось изменение волокон соединительной ткани, которые имели утолщенный вид по сравнению с остальными волокнами дермы и были представлены гомогенными розовыми волокнистыми массами (рис. 2). Рис. 2. Фрагмент кожи, полученный при пункционной биопсии. Выраженная лимфоцитарная инфильтрация, гомогенизированные незрелые эозинофильные волокна. Деструктурированные волокна дермы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Диагноз клинический заключительный: «келоидный рубец» (L91.0). При данном диагнозе лазерная терапия неэффективна, в связи с этим пациентке рекомендовано внутриочаговое введение дипроспана. На фоне проводимой терапии отмечено незначительное клиническое улучшение.

Пациентка Н., 23 лет, обратилась в мае 2017 г. в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы с жалобами на изменение внешнего вида татуировки, шелушение на участках введения красного пигмента, кожный зуд. Появление заболевания отметила через 2 мес после процедуры, лечилась глюкокортикостероидными, антигистаминными средствами, без эффекта. При первичном объективном исследовании состояние удовлетворительное, изменений со стороны органов и систем не выявлено.

us localis: в области участков кожи с красным пигментом и по периферии имеется сухость кожных покровов, в очаге – уплотнение кожи, на поверхности выявлено крупнопластинчатое шелушение, единичные крупные везикуло-буллезные элементы (рис. 3).

Рис. 3. Декоративная татуировка на тыльной поверхности стопы. Изменение внешнего вида татуировки, уплотнение кожи в области красного пигмента, везикуло-буллезные элементы, пластинчатое шелушение.

При гистологическом исследовании на фоне выраженного гиперкератоза и акантоза обнаружены атрофические изменения в эпидермисе, сглаживание его выростов. Кроме того, визуализированы участки папилломатоза. В дерме диффузно расположены гранулы пигмента, при этом лимфогистиоцитарная инфильтрация отсутствовала. Выраженный отек обусловливал отслойку прилежащей дермы от эпидермиса на некоторых участках, при этом образовывались щели, что морфологически соответствует пемфигоидной форме красного плоского лишая (рис. 4).

Рис. 4. Фрагмент кожи с массивным гиперкератозом на месте татуировки, акантозом, с участками папилломатоза. Диффузное распределение пигмента, выраженный отек. Окраска гематоксилином и эозином. Диагноз клинический заключительный: «другой красный плоский лишай» (L.43.8). Пациентке назначено лечение – внутриочаговое введение препарата дипроспан, топические кортикостероиды, редуцирующие средства. На фоне лечения регресс высыпания в течение 2 мес составил 70%.

Выявленные нами осложнения после процедуры татуажа были соотнесены с данными литературы и представлены в табл. 3.

Таблица 3. Осложнения татуажа и частота встречаемости побочных реакций

Осложнения татуажа условно могут быть разделены на местные (непосредственно в зоне татуировки) и системные (патологические процессы, развившиеся вследствие выполнения манипуляции). По срокам возникновения целесообразно выделить осложнения, возникшие непосредственно в момент выполнения процедуры, и отсроченные. Срочные побочные эффекты чаще всего характеризовались аллергическими реакциями, так как пигмент является чужеродным антигеном, и в зависимости от иммунологической реактивности организма реакция на его введение была индивидуальной вплоть до развития анафилактического шока. Инфекционные осложнения, связанные с нарушениями санитарно-гигиенических норм при проведении процедуры. К отсроченным осложнениям татуировок следует отнести заболевания, возникновение которых обусловлено выполнением процедуры татуажа, первые проявления которых зарегистрированы до 4 нед (ранние) и свыше 4 нед (отсроченные).

В зависимости от этиологии осложнения татуажа могут быть разделены на инфекционные и асептические. При этом необходимо отметить, что данный побочный эффект не всегда обусловлен нарушением техники выполнения процедуры, но во многом определяется индивидуальной микрофлорой клиента, кожа которого может быть изначально колонизирована патогенными пиогенными микроорганизмами, проникающими в зону татуировки как в момент проведения манипуляции, так и после.

На основании проведенных исследований для систематизации имеющихся сведений о побочных эффектах татуировок мы предлагаем следующую классификацию осложнений татуировок.

Классификация осложнений татуировок

По распространенности

I. Системные – системный саркоидоз (D86), ВИЧ-инфекция (В20), гепатиты (В16), С, D (В17), красный плоский лишай (L43).

II. Местные – контактный дерматит (L25), келлоидный рубец (L91.0).

По времени возникновения

I. Срочные – возникшие в момент выполнения процедуры татуажа: анафилактический срок (Т78.2).

II. Отсроченные:

1) ранние осложнения татуажа – пиодермия (L08.0);

2) поздние осложнения татуажа – неспецифическое гранулематозное асептическое воспаление вокруг инородного тела (красителя) (L92.0-L92.9); новообразования, солнечная сенсибилизация.

По этиологии

I. Инфекционные:

1) бактериальные – пиодермия (L08.0), стафилококковое поражение кожи в виде ожегоподобных пузырей; пиогенная гранулема (L98);

2) вирусные – гепатиты группы В (В16), С, D (В17); ВИЧ-инфекция (В20); инфекции, передаваемые парентеральным путем;

3) грибковые (микозы);

4) дисбактериоз.

II. Аллергические реакции:

1) крапивница (L50);

2) аллергический контактный дерматит (L23);

3) контактный дерматит неуточненный (L25);

4) анафилактический шок (Т78.2).

III. Гранулематозные реакции:

1) неспецифическое гранулематозное асептическое воспаление вокруг инородного тела (красителя) (L92.0-L92.9);

2) неспецифическое гранулематозное асептическое воспаление вокруг инородного тела (красителя) c поражением лимфатических узлов (L92.0-L92.9);

3) саркоидоз кожи (D86.3).

IV. Опухоли и опухолевидные образования:

1) келоид (L91.0);

2) дерматофиброма (D23);

3) пигментный (меланоцитарный) невус (D22).

Таким образом, несмотря на отсутствие четко прописанных противопоказаний к проведению процедуры татуажа, в конкретных клинических случаях татуировки могут стать причиной возникновения серьезных заболеваний, что требует дальнейшего изучения данной проблемы для профилактики осложнений и оптимизации лечебной тактики.

Учитывая инвазивный характер процедуры и значительное число осложнений, необходимо:

1) разработать перечень противопоказаний для процедуры татуажа;

2) обозначить проблему для соответствующих государственных структур по обязательной сертификации красителей для татуажа и рабочего места мастера татуажа;

3) разработать стандарт предварительных лабораторных исследований, предшествующих данной инвазивной процедуре (аллергическая проба на вводимый краситель, бактериологический посев кожи на предполагаемом участке для татуирования и т. д.);

4) повысить требования к специалистам, выполняющим татуаж (медицинское образование, сертификат о прохождении первичной аккредитации специалистов с присвоением квалификационной категории «мастер татуажа»).

Сведения об авторах

О.Н. Карымов – к.м.н., зав. отделением лазеротерапии и других аппаратных методов лечения и диагностики, «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-7048-3605

А.А. Воробьев – д.м.н., проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-8378-0505

С.А. Калашникова – д.м.н., доцент, заведующая кафедрой морфологии, Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. https://orcid.org/0000-0002-7688-9366

Автор, ответственный за переписку: Калашникова Светлана Александровна – Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. : kalashnikova-sa@yandex.ru

Источник