Описание рентгена при отеке легких

Признаки отека легких. Диагностика отека легких.

Клиническая картина отека легких (первые описания датируются 1752 годом) до сего времени не изменилась.

Тахипноэ, диспноэ, удушье – это цепь клинических проявлений отека легких, имеющих разную прогностическую значимость.

Отек легких при самых различных нозологических формах заболеваний протекает довольно однотипно. Внезапно, чаще ночью, у больного возникает удушье и отрывистый сухой кашель. Нарастающее удушье вынуждает больного принять полу сидячее положение или встать и подойти к окну, «чтобы дышать свежим воздухом». Эти ранние признаки острой левожелудочковой недостаточности быстро прогрессируют: нарастают одышка, цианоз; развивается картина альвеолярного отека легких: клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты, часто розового цвета. Прогрессирование отека легких ведет к терминальному состоянию.

Диагностические ориентиры отека легких:

• приступы инспираторного удушья (резкое ухудшение состояния больных с сердечной недостаточностью, у тяжелобольных иногда даже без видимой причины) чаще ночью;

• дыхание клокочущее, в легких влажные крупнопузырчатые хрипы слышатся на расстоянии, мокрота пенистая серозная или кровянистая (поздние признаки отека легких);

• указание и/или наличие этиологического фактора;

• характерными жалобами больных с кардиогенным отеком легкого являются кашель и одышка. Интенсивность одышки возрастает и становится даже за короткое время осмотра мучительной для больного человека, и это – один из ведущих признаков отека легких предшествует тахипноэ. В респираторном цикле участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, диафрагма, и мышцы брюшного пресса. Отрывистый сухой кашель в течение нескольких дней нередко служит у этих больных предвестником острого альвеолярного отека легких.

• При аускультации выслушиваются влажные хрипы. Они локализуются изначально в верхних отделах, но в случае развернутой клинической картины отека легких влажные хрипы начинают выслушиваться повсеместно. Если они исчезают в задних базальных отделах, то это, как правило, свидетельствует о скоплении свободной жидкости в плевральной полости.

• У некоторой категории больных при аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы: возникает необходимость проводить дифференциальную диагноз с бронхиальной астмой.

на снимке отек легких

Классификация Cillip может служить прогностическим показателем.

Класс 1: нет хрипов в легких или ритм галопа (смертность – 6-10%).

Класс 2: хрипы менее 50% площади легких или ритм галопа (смертность – 20%).

Класс 3: хрипы более 50% площади легких (смертность – 40%).

Класс 4: шок (смертность – 50-90%).

По течению различают острый, подострый и затяжной варианты отека легких.

Острый отек легких (по продолжительности менее 4 часов) чаще развивается при обширном инфаркте миокарда, митральном пороке сердца (обычно после тяжелой физической нагрузки или эмоциональных расстройств), анафилактическом шоке; встречается при заболеваниях и повреждениях ЦНС и др.

Подострый отек легких (от 4 до 12 часов) встречается при почечной или печеночной недостаточности, задержке в организме жидкости, врожденных пороках сердца или магистральных сосудов, воспалительных или токсических поражениях легочной паренхимы и др.

Затяжное течение отека легких (от 12 часов до нескольких суток) наблюдается при хронической почечной недостаточности, системном васкулите, склеродермии, хронических воспалительных заболеваниях легких. Нередко протекает без одышки, цианоза, пенистой мокроты и влажных хрипов в легких (клинически как стертая форма или интерстициальный отек легких).

Течение отека легких не всегда определяется нозологической формой основного заболевания. Так, при инфаркте миокарда встречаются не только острая и подострая формы отека легких, но и затяжное течение. Интерстициальный отек легких, например, при инфаркте миокарда может протекать бессимптомно и обнаруживается лишь при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическое исследование помогает утвердить клиническое предположение отека легких. При прямой и боковой проекциях в период интерстициального отека легких находят так называемые линии Керли (тонкие линии, сопровождающие висцеральную и междолевую плевру в базально-латеральных и прикорневых отделах легочных путей), отражающие отечность междольковых перегородок, усиление легочного рисунка в связи с инфильтрацией периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, особенно в прикорневых зонах. При этом корни легких теряют свою структуру, очертания их становятся размытыми. На всем протяжении легочных полей отмечается понижение их прозрачности, определяется нечеткость легочного рисунка: в периферических отделах видна отечность.

– Также рекомендуем “Токсический отек. Признаки токсического отека легких.”

Оглавление темы “Неотложная помощь терапевтическим больным.”:

1. Астматический статус. Диагностика астматического статуса.

2. Неотложная помощь при астматическом статусе.

3. Сердечная астма. Причины сердечной астмы.

4. Отек легких. Виды отека легких.

5. Признаки отека легких. Диагностика отека легких.

6. Токсический отек. Признаки токсического отека легких.

7. Неотложная помощь при отеке легких.

8. Гипертонический криз. Причины и патогенез гипертонического криза.

9. Диагностика гипертонического криза. Типы гипертонических кризов.

10. Гипертонические кризы у пожилых. Гипертонический криз у стариков.

Источник

Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) интерстициальной ткани легких

Легочный интерстиций

а) Эмбриология:

• Эмбриональный остаток внутренностно-плеврального мезенхимального ложа:

о Область врастания дыхательных путей и сосудов при морфологическом созревании легкого

б) Анатомия:

• Продолжение рыхлой соединительной ткани:

о На протяжении от ворот легких до висцерального листка плевры

– Закреплен в воротах

– Напряжен за счет отрицательного давления висцерального листка плевры (внутриплеврального)

в) Микроскопия:

• Тонкие ретикулиновые волокна

• Тонкие эластиновые волокна

• Более толстые коллагеновые волокна

• Наиболее выражены вокруг крупных бронхо-сосудистых структур

г) Компоненты легочного интерстиция:

• Компоненты межклеточного матрикса:

о Фиброзная сеть коллагеновых и эластиновых волокон

– Коллагеновые волокна: не могут растягиваться или удлиняться

– Эластиновые волокна: могут удлиняться

• Клеточные компоненты: фибробласты, тучные клетки, тканевые макрофаги, лимфоциты

• Непрерывные эпителиальные и эндотелиальные базальные мембраны:

о Образуют барьер, отделяющий внешние границы от интерстиция

д) Функция легочного интерстиция:

• Обеспечивает структурную целостность легкого

• Позволяет легкому изменять форму при дыхании

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
На рисунке показан осевой (бронхоартериальный) интерстиций, идущий по ходу бронхососудистых структур от ворот к периферическому отделу легкого. Периферический (субплевральный/междольковый) интерстиций идет по ходу субплевральных областей, включая междолеые щели, и продолжается по ходу междольковых перегородок, идущих обратно к воротам легкого с легочными венами и лимфатическими сосудами. Тонкая интерстициальная сеть паренхиматозного (междолькового) интерстиция наблюдается по всему объему легкого.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
На рисунке показан паренхиматозный и периферический интерстиций вторичной легочной дольки. Периферический интерстиций идет по ходу субплевральных областей и междольковых перегородок с легочными венами и лимфатическими сосудами к воротам легкого. Дистальные отделы футляра осевого интерстиция показаны по ходу бронхососудистых структур при вхождении во вторичные легочные дольки. Паренхиматозный интерстиций образует сеть вокруг скоплений альвеол и альвеолярных мешочков. Цельная сеть из интерстициальных волокон вторичной легочной дольки достигает междольковых перегородок.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Паренхиматозный интерстиций расположен между эндотелием капилляров и эпителием альвеол и находится в прилегающих альвеолярных перегородках.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Микропрепарат (окраска гематоксилин-эозином, большое увеличение): видны тонкие соединительнотканные элементы, образующие осевой (околобронхососудистый) интерстиций, окружающий легочные сосуды и дыхательные пути.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Микропрепарат (окраска гематоксилин-эозином, большое увеличение): определяется периферический (субплевральный) легочной интерстиций. Тонкие коллагеновые и эластиновые волокна занимают субплевральную зону и окружают субплевральные и лимфатические сосуды.

Интерстициальная волокнистая ткань

а) Подразделяется на три отдела, образующих единую структуру:

• Осевой (бронхоартериальный)

• Паренхиматозный (внутридольковый)

• Периферический (субплевральный и перегородочный)

б) Осевой (бронхоартериальный):

• Окружает бронхоартериальные пучки

• На протяжении от ворот до респираторных бронхиол в периферических отделах легких

в) Паренхиматозный (междольковый):

• Тонкая сеть очень тонких соединительнотканных волокон в стенках альвеол

• Расположен между базальными мембранами альвеолы и капилляра

• Обеспечивают поддержку вторичной легочной дольки

г) Периферический (субплевральный):

• Расположен между плеврой и тканью легкого

• Является продолжением междольковых перегородок и околовенозного интерстициального пространства

• На протяжении от легочной ткани до ворот

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: признаки нормальной легочной ткани. Сосудистые структуры легких в норме сходятся к периферическим отделам легкого. Границы сосудистых структур четкие. Плевральные поверхности не визуализируются, малая щель визуализируется слабо.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента визуализируются нормальные сосуды в периферических отделах легких. Нормальная малая щель видна в виде тонкой белой линии. Слабо определяемые легочные сосуды, утолщение щелей и плевры, утолщение бронхососудистых пучков и визуализация интерстициальных теней говорит о наличии интерстициальной болезни легких.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяются нормальные сосудистые и бронхиальные структуры и нормальная правая малая щель.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли левого легкого: у этого же пациента определяются нормальные сосуды, бронхи и признаки плевры. Левая большая щель частично визуализируется в виде тонкой линии, разделяющей верхнюю и нижнюю доли левого легкого. Нормальный субплевральный интерстиций не визуализируется.

Визуализация нормального легочного интерстиция

а) Рентгенография органов грудной клетки:

• Обычно не визуализируется

• Тонкие или не определяющиеся щелевые линии, ограничивающие субплевральный интерстиций

• Визуализация интерстиция при рентгенографии говорит о наличии интерстициального заболевания легкого

б) КТ с высоким разрешением:

• Обычно не визуализируется

• В некоторых случаях визуализируются междольковые перегородки

о Обычно расположены по ходу периферических легочных вен

• Осевая интерстициальная сеть визуализируется слабо

о По ходу бронхососудистых пучков

Визуализация при интерстициальной болезни легких

а) Рентгенография органов грудной клетки:

• Визуализация и оценка ограничены пространственным разрешением и наложением паренхиматозных структур

• Полезно для отображения распространения и прогрессирования интерстициальных аномалий во времени

б) КТ с высоким разрешением:

• Общие принципы:

о Отдельные срезы, получаемы при КТ с высоким разрешением (КТВР), показывают легкое на разделенных уровнях

о КТВР с использованием нескольких датчиков позволяет провести КТВР-волюметрию всего объема легких за время одного вдоха

• Технические особенности:

о Тонкая коллимация: 1,0-1,5 мм

о Для реконструкции изображений используется алгоритм для высокого разрешения

о При полном вдохе

о Возможна визуализация в положении лежа на животе и при выдохе

• Использование КТВР:

о Большая чувствительность и специфичность по отношению к рентгенографии грудной клетки

о Демонстрирует макроскопическую анатомию легких

о Позволяет лучше охарактеризовать аномалии по сравнению с рентгенографией грудной клетки

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: у пациента с интерстициальным отеком легкого определяется утолщение легочных сосудов с размытием границ сосудов в области ворот. Обратите внимание на утолщение малой щели и «окопобронхиальное уплотнение» вокруг бронхососудистого пучка, наблюдаемое на концах сосудов в правой надворотной области. Линии Керли типа В (перегородочные линии) видны в нижних отделах легких и идут внутрь от плевральной поверхности и перпендикулярно им.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется легкое утолщение междолевых щелей и двусторонний плевральный выпот, проявляющийся в виде притупления задних реберно-диафрагмальных углублений.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до верхней доли правого легкого: у мужчины 49 лет с интерстициальным отеком определяется гладкое утолщение междольковых перегородок, очерчивающее границы вторичных легочных долек.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижней и средней доли правого легкого у этого же пациента определяется правосторонний плевральный и перикардиальный выпот. Гладкие утолщения перегородок частично очерчивают границы нескольких вторичных легочных долек.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: у пациента с раком легкого и лимфогенным канцероматозом определяется утолщение бронхоартериальных пучков. Утолщение малых щелей отражает вовлечение субплеврального интерстиция.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до правого легкого: у этого же пациента определяется утолщение осевого и периферического интерстиция. Осевой интерстиций расположен по ходу бронхоартериальных пучков. Периферический интерстиций расположен в субплевральной области и междольковых перегородках. Присутствует правосторонний плевральный выпот.

Рентгенография органов грудной клетки при интерстициальных заболеваниях легких

а) Линейные (перегородочные) тени:

• Утолщение междольковых перегородок

• Классифицируется по расположению, длине и ориентации как линии Керли

• Линии Керли типа А:

о Прямые тени линейной формы в верхних отделах легкого:

– 2-6 см в длину, 1 -3 мм в ширину

о Центральный конец направлен к воротам; направлены к периферии легких

о Идет в сторону плевральной поверхности, но не достигает ее

• Линии Керли типа В:

о Прямые тени линейной формы преимущественно в нижних отделах легкого:

– 1,5-2,0 см в длину, 1-2 мм в ширину

о Контактируют с плеврой и перпендикулярны ей

• Линии Керли типа С:

о Ветвящиеся линейные тени в основаниях легких

о Тонкие и напоминают сеть

о При взгляде с лицевой стороны выглядят как линии Керли типа В

б) Перибронхиальные уплотнения:

• Утолщение осевого (бронхоартериального) интерстиция

• Визуализируется в виде явного утолщения бронхиальных стенок при визуализации на концах

• Лучше всего визуализируются в области ворот

в) Периферический туман:

• Интерстициальный отек в области бронхоартериальных пучков

• Приводит к размыванию границ сосудов

• Лучше всего оценивать в сравнении с предыдущими рентгенографиями

г) Ретикулярные и узловые тени:

• Ретикулярные тени:

о Множество пересекающихся неровных линий:

– Тонкие: >3 мм в толщину

– Средние: 3-10 мм в толщину

– Толстые: <10 мм в толщину

• Узловые тени:

о Интерстициальные узелки

о Характерна малая толщина: 1-2 мм

о Обычно имеют четкие границы

• Ретикулярно-узловые тени:

о Воспринимаются как сочетания линий и точек, часто являются артефактом

о Наложение линий/ретикуляций может имитировать узелки о Наложение узелков может имитировать ретикуляции

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции, изображение урезано до левого легкого: у пациента с саркоидозом определяются ретикулярно-узловые тени с преимущественным расположением в среднем и верхнем центральных отделах легкого.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется узловое утолщение бронхососудистых/бронхоартериальных пучков (осевой интерстиций) и междольковых перегородок (периферический интерстиций) с несколькими субплевральными узелками (периферический интерстиций).

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левого легкого: у пациента с поздней стадией идиопатического фиброза легкого определяются толстые ретикулярные тени, расположенные преимущественно в периферических и базальных отделах обоих легких.

Лучевая анатомия (КТ анатомия) интерстициальной ткани легких
Бесконтрастное КТ (легочное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузное поражение периферического и паренхиматозного интерстиция с утолщением междольковых перегородок, распространенное формирование «пчелиных сот» в субплевральных отделах легкого с кистозными изменениями в субплевральных отделах, и тракционный ателектаз.

Интерстициальные заболевания легких на КТ с высоким разрешением

а) Ретикулярные тени:

• Множество пересекающихся неровных линий в виде сетки

• Утолщение междольковых перегородок:

о Гладкие: отек легочной ткани, лимфогенный канцероматоз (часто узловой)

о Узловые: лимфогенный канцероматоз, саркоидоз

о Неровные: фиброз

• Утолщение междолькового интерстиция:

о Тонкие ретикулярные тени в виде сетки о Часто является ранним проявлением фиброза

• Сотовое легкое (конечная стадия легочного заболевания):

о Является признаком распространенного фиброза легких

о Кисты столстыми стенками, заполненные воздухом: от 3 мм до 3 см

о Кисты имеют общие стенки, располагаются в несколько слоев в субплевральных отделах легких

о Ассоциируются с тракционным бронхоэктазом/бронхиолоэктазом, обусловленным фиброзом легких:

– Фиброзная ткань осуществляет наружную тракцию стенок бронхов: приводит к неравномерному растяжению бронхов

– При тракционном бронхиолоэктазе поражаются мелкие дыхательные пути периферических отделов легкого

– Ассоциируется с ретикулярными тенями, искривлением тканей и формированием «пчелиных сот»

б) Узелки:

• Интерстициальные узелки мелкие (1-2 мм) и имеют четкие границы

• По анатомическому распределению можно предположить диагноз

Аномалии при визуализации

а) Интерстициальный отек легких:

• Рентгенография:

о Осевой интерстиций: выраженность бронхососудистых пучков:

– Размытие границ бронхов и сосудов

– Околобронхиальное утолщение при визуализации на конце

о Периферический интерстиций: выраженность и утолщение междолевых щелей:

– Выраженная малая щель на рентгенографии грудной клетки в прямой проекции

– Все щели выражены на рентгенографиях грудной клетки в боковой проекции

– Линии Керли (типа А и/или В)

• КТ:

о Осевой интерстиций: утолщение бронхососудистых пучков

о Периферический интерстиций: гладкое утолщение междольковых перегородок

б) Лимфогенный канцероматоз:

• Рентгенография:

о Осевой интерстиций: гладкое и узловое утолщение бронхососудистых пучков; линии Керли типа А

о Периферический интерстиций: гладкие и узловые утолщения междолевых щелей; линии Керли типа В

• КТ:

о Осевой интерстиций: гладкие и узловые утолщения бронхососудистых пучков:

– Центролобулярные узелки, околобронхососудистое утолщение

о Периферический интерстиций: гладкое и узловое утолщение междольковых перегородок и междолевых щелей

в) Саркоидоз:

• Рентгенография:

о Осевой интерстиций: утолщение бронхососудистых пучков:

– Ретикулярные и узловые тени могут начинаться от ворот легкого

– Преимущественное поражение средних и верхних отделов легкого

о Периферический интерстиций: утолщение и узловатость междольковых перегородок и междолевых щелей

• КТ:

о Осевой интерстиций: мелкие узелки по ходу бронхососудистых пучков:

– Утолщение бронхососудистых пучков

о Периферический интерстиций: мелкие узелки по ходу междольковых перегородк и междолевых щелей:

– Мелкие субплевральные узелки

г) Интерстициальный фиброз:

• Рентгенография:

о Периферический интерстиций: ретикулярные тени

– Преимущественно поражаются периферические и базальные отделы легких

о Паренхиматозный интерстиций: тонкие базальные ретикулярные тени:

– Потеря объема по мере прогрессирования фиброза легких

• КТ:

о Периферический интерстиций: неравномерное утолщение междольковых перегородок и междолевых щелей:

– Неровная граница со средостенной плевральной поверхностью

о Паренхиматозный интерстиций: междольковые ретикулярные тени:

– Ассоциирован с тракционным бронхоэктазом

– Также рекомендуем “Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) легких”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2020

Источник