Одышка отеки ног тахикардия

Одышка отеки ног тахикардия thumbnail

Всегда ли одышка и отеки сигнализируют о болезнях сердца? К какому врачу надо идти, если вы подозреваете у себя сердечную недостаточность? Кардиолог Антон Родионов подробно рассказывает, как отличить сердечно-сосудистое заболевание от других болезней с похожими симптомами, объясняет, как происходит диагностика и лечение сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность – исход и главное осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Любое заболевание сердца – перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца, кардиомиопатия – приводят к тому, что сердце начинает сокращаться хуже, падает его насосная (или сократительная) функция. Сердце не может нормально прокачивать кровь, возникает застой.

Застой крови в легких и в большом круге кровообращения проявляется отеками. Сначала жидкость накапливается в ногах, отекают стопы и голени, потом она поднимается выше, отекает подкожно-жировая клетчатка, попутно вода заполняет брюшную и плевральную полости… Нерадостная картина. Впрочем, есть хорошая новость: сердечную недостаточность в большинстве случаев можно вполне успешно лечить.

Одышка и сердечная недостаточность

Очень часто пациенты приходят к кардиологу и говорят: у меня, наверное, сердечная недостаточность. А с чего вы взяли? Так у меня в последнее время появилась одышка… Надо сказать, что сердечная недостаточность – эта далеко не основная причина одышки. И каждый врач, к которому приходит пациент с одышкой, должен разобраться, что лежит в её основе.

Самая частая причина одышки – это избыточный вес. В какой-то момент человеку становится тяжело носить в себе полтора-два своих нормальных веса, и организм начинает бунтовать.

Вторая частая причина одышки – это заболевания легких. Среди нас пока, к сожалению, много курильщиков, а для них очень характерно развитие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Оно опасно тем, что в исходе ХОБЛ пациенты практически задыхаются заживо. Бронхи сужаются, нормальная легочная ткань замещается пузырями, начинается эмфизема, и дышать становится нечем. Бронхорасширяющие препараты помогают плохо, последние годы жизни проходят на привязи к кислородному баллону. Если вы всё еще курите, возьмите в голову такую перспективу.

Бронхиальная астма – очень распространенная болезнь. Каждый двадцатый человек на планете страдает ею. Самый частый признак астмы – это хронический, особенно ночной кашель. Если диагноз вовремя не поставить, то хроническое воспаление, коим является астма, переходит в фиброз (замещение ткани легких соединительной тканью) и развивается одышка.

Еще одна частая причина одышки – это анемия (снижение уровня гемоглобина). Причин анемии великое множество. Часто это дефицит железа – либо из-за недостаточного поступления с пищей, как у вегетарианцев, либо из-за кровопотери. Потеря крови, в свою очередь может быть вызвана язвой желудка или 12-перстной кишки, гинекологическими заболеваниями, геморроем, приемом обезболивающих препаратов, злокачественными заболеваниями… Мораль простая: появилась одышка – сдай общий анализ крови и посмотри на гемоглобин.

Нарушение функции щитовидной железы легко распознаются при помощи анализа крови на тиреотропный гормон (ТТГ). Об этом вы уже, конечно, прекрасно помните.

Таким образом, если у вас началась одышка, а то лучше начать обследование не с кардиолога, а с терапевта. Особенно, если у вас нет явного сердечно-сосудистого заболевания.

Отеки и сердечная недостаточность

Далеко не всегда отеки – признак сердечной недостаточности. Самая частая их причина – это периферическая венозная недостаточность. Из-за расширения вен и несостоятельности венозных клапанов кровь плохо преодолевает силу тяжести (вверх по венам ног тяжело подниматься), застаивается в ногах и частично плазма уходит в ткани. Лечатся такие отеки компрессионным трикотажем, препаратами-венотониками, а в тяжелых случаях – хирургическими методами.

Причин отеков еще очень много, так что если у вас нет явных болезней сердца, но появились отеки, сначала обследуйтесь у грамотного терапевта.

Основные причины отеков:

  • Периферическая венозная недостаточность
  • Лимфостаз
  • Прием антагонистов кальция, оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов
  • Сердечная недостаточность
  • Заболевания печени (цирроз печени)
  • Заболевания почек (тяжелая почечная недостаточность)
  • Сдавление опухолью крупных сосудов
  • Идиопатические отеки

Отдельно напишу про отеки на лице, которые очень пугают женщин и которые почему-то в народе считают «почечными». На самом деле это чаще всего сугубо косметическая проблема, а не болезнь. Вокруг глаз есть жировая клетчатка, которая реагирует на изменения количества жидкости вокруг и очень хорошо накапливает воду. При избыточном употреблении соли, жидкости, происходит небольшое увеличение объема этой окологлазной клетчатки. В этом случае просто не надо есть соленого и много пить на ночь.

Как поставить диагноз сердечная недостаточность

Но вернемся к диагностике сердечной недостаточности: на самом деле она не так проста, как кажется. Помимо симптомов мы ориентируемся на два исследования – это эхокардиография и специальный анализ крови на содержание мозгового натрийуретического пептида.

При эхокардиографии основным показателем, который указывает на снижение сократительной способности сердца, служит фракция выброса. Фракция выброса – это процент от объема крови, которая выталкивается из левого желудочка сердца во время каждого сокращения сердца. Если в желудочке было 100 мл крови, а после сокращения сердца 55 мл попало в аорту, то можно сказать, что фракция выброса составила 55%. Кстати, этот показатель и является границей нормы. Если фракция выброса при эхокардиографии <55%, то говорят о систолической сердечной недостаточности.

В последние годы появилась возможность диагностировать сердечную недостаточность даже по анализу крови. Этот тест называется мозговой натрийуретический пептид. Этот белок служит регулятором водно-солевого обмена и артериального давления в организме. Повышение его уровня является дополнительным признаком сердечной недостаточности.

Что можно увидеть на ЭКГ у пациента с сердечной недостаточностью? Да практически все что угодно. Каждое из выявленных изменений дает подсказку врачу в отношении тактики лечения.

Лечение сердечной недостаточности

Однако есть некоторые общие принципы терапии сердечной недостаточности. Прежде всего – это постоянный ежедневный прием лекарственных препаратов. Вновь и вновь повторю: не капельницами и уколами, не грязями и курортами лечат болезни сердца, а ежедневным приемом лекарств. Любая погрешность в терапии может разрушить всю схему лечения и привести к обострению болезни. Поэтому прошу: не меняйте даже на четверть таблетки лечение, не посоветовавшись с лечащим врачом.

Физическую активность мы искусственно не ограничиваем. Физическая активность нужна всегда – для кого-то в пределах планеты, для кого-то в пределах квартиры, для кого-то в пределах кровати. Искусственно сдерживать пациентов в выполнении посильных (ключевое слово!) нагрузок совершенно не нужно. Движение, как известно – это жизнь, а для пациентов с сердечной недостаточностью – это жизнь вдвойне.

Немного ограничить придется потребление воды и соли. Считается, что пациенту с сердечной недостаточностью в сутки не стоит употреблять более 1,5-2 литров жидкости, а количество соли не должно превышать 3-4 граммов в сутки. Считать жидкость непросто, надо понимать, что вода – это не только напитки, но и супы, фрукты и т.д. Что касается соли, то это доза на кончике чайной ложки.

Еще несколько подсказок для облегчения контроля за употреблением жидкости:

Поменяйте чашку на маленькую.

Распределяйте употребление жидкости на протяжении всего дня.

Избегайте крепкого чая, кофе, алкоголя, а также колы и аналогичных напитков.

Что касается лекарственного лечения сердечной недостаточности, то здесь правила такие:

  1. Есть «золотой треугольник» лечения сердечной недостаточности:
    • ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
    • бета-блокаторы;
    • антагонисты альдостерона.

Препараты этих трех групп должны быть назначены обязательно, они продлевают жизнь. Если вы в своей схеме лечения чего-то не досчитались, обязательно поговорите с врачом.

  1. Традиционные мочегонные только улучшают качество жизни, выводят воду из организма, но не улучшают прогноз. Доза, разумеется, подбирается индивидуально, но есть два основных принципа лечения:
    • чем меньше доза мочегонного, тем лучше;
    • принимать мочегонные нужно ежедневно, а не 1-2 раза в неделю в ударной дозе.

Наука и техника не стоят на месте, и около 10 лет назад появились специальные устройства, которые позволяют улучшить сократимость сердца у пациентов даже с самой тяжелой сердечной недостаточностью. Методика называется СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия. По сути своей это устройство является очень продвинутым кардиостимулятором, который одновременно стимулирует левый и правый желудочки, заставляя их сокращаться синхронно. Пока главное ограничение к широкому применению этого метода – это его высокая стоимость.

Читайте также:  Отеки ног при беременности это опасно

Источник

Сердечная недостаточность может осложнять многие болезни сердца и сосудистые патологии. Но ранняя ее диагностика нередко затруднительна в силу того, что многие проявления похожи на другие состояния. Появление отеков на ногах или руках, резкие колебания давления с недомоганием, головокружением, тошнотой, а также приступы одышки при незначительной нагрузке – это повод для немедленного обращения к врачу и подробного обследования, нередко в стационаре.

Тревожные симптомы: одышка

Важно отмечать любые симптомы, которые возникают в обычной жизни, при выполнении домашней работы или выходе на улицу. Опасным симптомом будет одышка, возникающая при физической нагрузке, подъемах по лестнице либо после приема пищи.

Одышка провоцируется скоплением межклеточной жидкости в области легких. Перегрузка легких приводит к затруднению дыхания не только при активности, но даже в покое или лежа в кровати. Одышка также может сопровождаться сухим, надсадным кашлем или свистящим дыханием. Затруднение дыхания может быть достаточно серьезным, вплоть до пробуждения пациента от сна, заставляя его сесть на край кровати, чтобы перевести дыхание.

Дополнительные проявления: отеки, слабость, тошнота

Важно регулярно осматривать ноги и руки на предмет выявления отеков. Нередко отек лодыжек, голеней или низа живота внешне не заметен, но он формирует необъяснимое увеличение веса. Отек может возникать в силу задержки жидкости в тканях из-за нарушений кровообращения. Частое ночное мочеиспускание может указывать на то, что почки получают меньше крови, чем им нужно, в силу чего работают хуже и усугубляют отек тканей.

Усталость либо резкая слабость при выполнении физических упражнений или незначительного напряжения формируется, потому что жизненно важные органы и мышцы голодают в силу гипоксии.

Возможны головокружение или спутанность сознания, вызванные нарушением притока богатой кислородом крови к мозгу.

Могут формироваться диспепсические симптомы с тошнотой, снижением аппетита или вздутием кишечника.

Нередки жалобы на учащенное или нерегулярное сердцебиение, связанные с тем, что сердце работает с нагрузкой. Возможно ощущение трепетания или сдавления в проекции сердца.

Визит к врачу: что важно?

Симптомы, которые могут вызвать у врача подозрение на сердечную недостаточность, требуют полного физического обследования. Перед посещением врача заранее стоит начать записывать любые симптомы, чтобы можно было проанализировать динамику изменений. Дневник должен описывать все симптомы: как они сказываются на общем самочувствии, какие действия их провоцируют, что ослабляет проявления и какие из них самые тягостные. Другая информация, которую стоит сообщить, когда врач будет задавать вопросы:

  • Соответствующая личная и семейная история: имеются ли у пациента или его ближайших родственников (родители, братья и сестры или дети) болезни сердца или кровеносных сосудов, кардиомиопатия, диабет, болезнь почек или высокое кровяное давление.
  • Личные привычки и информация об образе жизни: курит ли пациент, что он ест (особенно если употребляется много соленых или жирных продуктов), принимает ли алкоголь (и если да, сколько) и насколько нарушена привычная жизнь.
  • Список всех лекарств, которые принимает пациент: рецептурные, безрецептурные препараты, травы и добавки вместе с дозировками.
  • Любые аллергии.
  • Данные о посещении любых других врачей или ранее проводившиеся госпитализации.
  • Контроль веса, проводимый каждое утро после мочеиспускания, но перед едой (если требуется).
  • Контроль уровня сахара в крови или артериального давления (если требуется).

Врач оценит все эти данные наряду с тем, что имеется в карте пациента, они могут дать важную информацию о происхождении сердечной недостаточности.

Врачебный осмотр: давление, пульс

Врач будет выявлять признаки сердечной недостаточности, а также другие болезни, которые могут повлиять на работу сердца по перекачиванию крови по сосудам, и провоцируют различные симптомы.

  • Оценка пульса: она определяет скорость, ритм и регулярность сокращений сердца.
  • Артериальное давление: если пациент расслаблен, не переживает и не волнуется, но его артериальное давление выше, чем систолическое 140 мм рт.ст. или диастолическое 90 мм рт.ст., это считается гипертонией, нуждающейся в лечении. При этом низкое систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., особенно при симптомах затуманенности сознания или головокружения, может свидетельствовать о сердечной недостаточности.

Возраст, состояние сердца, эмоции, активность, лекарства и даже время суток могут влиять на давление. Одно повышенное показание, особенно в кабинете врача, где результаты, как правило, выше, чем дома (известный феномен, называемый «синдромом белого халата»), не обязательно означает, что давление всегда повышено. Возможно, нужно проверить кровяное давление в разное время и в домашней обстановке, чтобы установить, какое давление является «рабочим».

Осмотр вен, живота, аускультация сердца

Осмотр шейных вен – это один из важных аспектов физического осмотра. Расширенные извитые яремные вены дают врачу довольно точную оценку того, сколько жидкости находится внутри тела. Врач может оценивать вены шеи под разными углами, чтобы точно определить проблему. К тому же, обычно проверяют, как расширяются шейные вены, когда врач прощупывает печень, что дает дополнительную информацию.

Аускультация (выслушивание) сердца – важный этап осмотра. Звуки, которые врач слышит через стетоскоп, определяют не только ритм сердца, но и его функциональную активность. Шумы сердца (аномальные звуки) могут указывать на дефекты клапана. Деформированный или суженный клапан формирует звук щелчка, когда он открывается и закрывается. Другие дополнительные звуки, которые издает сердце, могут указывать на тяжелую сердечную недостаточность. Стетоскоп всегда должен находиться в прямом контакте с кожей, без рубашки или свитера.

Выслушивание легких не менее важный этап осмотра. Избыток жидкости в легких в результате сердечной недостаточности может провоцировать хрипы, когда врач прослушивает грудную клетку во время вдоха и выдоха. Ослабление звуков дыхания в проекции легочных полей может также означать скопление жидкости в легких.

Далее следует прощупывание живота. Врач может прицельно остановиться в области печени, чтобы почувствовать, пульсируют ли сосуды. «Пульсирующая печень» может указывать на сердечную недостаточность или аномалии клапанов.

Цвет и температура кожи показывают, насколько активно тело получает кислород из крови. Отек в области лодыжек, стоп, пальцев рук или живота, может говорить о том, что сердце неэффективно сокращается и неполноценно перекачивает кровь.

Пройдите тестТест на выявление риска гипертонииЗнаете ли вы о том, какое у вас артериальное давление? А ведь оно является одним из главных показателей состояния здоровья. Мы предлагаем пройти маленький тест, который позволит вам определиться с этим вопросом и разобраться с тем, что следует предпринять для поддержания АД в норме.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Классическими симптомами сердечной недостаточности являются одышка, отеки лодыжек и усталость.

Одышка является наиболее ранним и частым симптомом сердечной недостаточности. Одышка проявляется в виде учащенного дыхания и первоначально возникает только при физической нагрузке и проходит после ее прекращения. Нередко на начальных этапах заболевания при физической нагрузке нелегко выявить одышку, поскольку некоторые больные, ведущие малоподвижный образ жизни, не замечают ее появления. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, одышка появляется при легкой нагрузке, а затем и в покое. Одышка, беспокоящая больных с ХСН, служит проявлением высокого давления наполнения левого желудочка. Помимо этого появление данного симптома объясняется застоем крови в венозном русле малого круга кровообращения, приводящего к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра. Способствует появлению одышки также накопление избыточного количества жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной), что затрудняет экскурсию легких.

Характерной жалобой является появление одышки в положении больного с низким изголовьем (ортопноэ) и уменьшение вплоть до исчезновения в положении сидя. Появление ортопноэ свидетельствует о значительно выраженном нарушении гемодинамики в малом круге кровообращения.

Читайте также:  Отеки ног при раке мозга

У некоторых больных одышка может носить приступообразный характер, быстро превращаясь в приступ удушья, что чаще всего происходит по ночам («пароксизмальная ночная одышка»). Приступ сопровождается кашлем, возбуждением, чувством страха. Принятие больным вертикального положения не приносит заметного улучшения. Причинами ее возникновения является быстрое и значительное ухудшение сократительной способности миокарда левого желудочка, увеличение венозного притока крови к сердцу и выраженный застой в малом круге кровообращения.

Наряду с одышкой нередко больных беспокоит непродуктивный кашель, появляющийся в горизонтальном положении, в основном в ночное время, или после физической нагрузки. Его возникновение объясняется длительным застоем крови в легких, отеком слизистой оболочки бронхов и раздражением соответствующих кашлевых рецепторов. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие, а в дальнейшем и мелкопузырчатые хрипы, больше в нижних отделах легких.

К числу ранних жалоб относится сердцебиение (ощущение быстрых и сильных сокращений сердца), появляющееся вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. У некоторых больных возникают жалобы на перебои в работе сердца, его остановку или учащенное сердцебиение, обусловленные такими нарушениями ритма сердца как экстрасистолия, фибрилляция предсердий.

Пастозность, отеки, которые на ранних стадиях заболевания локализуются в области стоп, лодыжек и появляются во второй половине дня после продолжительного пребывания в вертикальном положении, также нередко беспокоят больных с ХСН. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются на область голеней, бедер, поясницы, крестца, сохраняясь в течение дня, увеличиваясь к вечеру. Избыточное количество жидкости может накапливаться в серозных полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс), перикардиальной (гидроперикард). Крайняя степень отечного синдрома проявляется генерализованными отеками мягких тканей совместно с накоплением жидкости в серозных полостях. Особенности конституции человека, характеристики жировой и соединительной ткани позволяют задерживать в организме объем жидкости до 5 литров без видимых отеков. В связи с этим увеличение массы тела на несколько килограммов может быть первым проявлением задержки жидкости в организме и предшествовать клиническим проявлениям отечного синдрома.

Причины возникновения отечного синдрома многообразны, но в первую очередь они обусловлены задержкой натрия и воды в организме, застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения, повышением гидростатического давления в капиллярном русле, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы, повышенной выработкой антидиуретического гормона. Периферические отеки обычно отсутствуют у правильно леченных пациентов даже при наличии у них тяжелой систолической дисфункции миокарда.

Ранними проявлениями ХСН могут быть утомляемость и мышечная слабость, часто проявляющиеся во время повседневной физической нагрузки. Данные симптомы возникают в ответ на недостаточную перфузию скелетной мускулатуры, которая появляется как за счет уменьшения величины сердечного выброса, так и в результате статической рефлекторной вазоконстрикции, нарушения эндотелийзависимой вазодилатации, разрежения капиллярной сети вследствие повышения активности симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелина и уменьшения ангиовазодилатирующего резерва. Эти изменения приводят к нарушению функционирования скелетных мышц во время физической нагрузки, что объективно проявляется признаками снижения мышечной силы и уменьшением времени выполнения нагрузки, а субъективно воспринимается как повышенная утомляемость. Немаловажное значение в возникновении этих симптомов принадлежит и гистологическим, биохимическим нарушениям и физической детренированности.

Часто при сердечной недостаточности относительно рано возникает никтурия. Причиной никтурии является увеличение почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и уровня натрийуретических пептидов, способствующих повышенному мочеотделению.

Цианоз как центрального так и периферического происхождения возможен при любой форме сердечной недостаточности.

При выраженной сердечной недостаточности, вследствие гипоперфузии и венозного застоя в желудочно-кишечном тракте, нередко наблюдается снижение аппетита вплоть до развития анорексии. Больные также могут предъявлять жалобы на тошноту, рвоту, метеоризм (при выраженных застойных явлениях в большом круге кровообращения), боль или чувство тяжести в правом подреберье, обусловленные увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы.

Поражение печени, в основе которого лежат морфологические и функциональные измнения, при ХСН развивается достаточно часто. Механизмами, приводящими к гипоксии печени при ХСН, являются пассивный венозный застой, ишемия (уменьшение сердечного выброса) и артериальная гипоксемия. К клиническим формам поражения печени при ХСН относятся застойная гепатопатия, ишемический гепатит, кардиальный фиброз и цирроз печени.

Клиническими проявлениям застойной гепатопатии являются гепатомегалия (в 90% случаев), асцит (в 17-25% случаев), спленомегалия (7-20%) и реже боль в области печени и желтуха. Наблюдается небольшое повышение печеночных ферментов (АсАТ и АлАТ не выше 2-3 норм у 30% больных, щелочной фосфатазы – у 10% больных). Может быть умеренно выраженная гипоальбуминемия (не ниже 25 г/л).

Ишемический гепатит чаще встречается в пожилом возрасте, с прогрессивным снижением систолической функции ЛЖ и нарастанием симптомов сердечной декомпенсации. Провоцирующими факторами развития ишемического гепатита являются нарушения ритма, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии. Преходящее повышение аминотрансфераз (до 10-20 и более норм), коагулопатия и нарушение функции почек позволяет предположить диагноз.

Кардиальный фиброз и цирроз печени являются отражением терминальной стадии застойных изменений в печени. Необходимо помнить, что выраженность фиброза в печени и тяжесть цирроза не коррелируют с функциональным классом и длительностью декомпенсации сердечной недостаточности. У многих больных значения аминотрансфераз сравнимы со значениями последних при застойной гепатопатии. Характерной чертой является рефрактерность асцита к лечению диуретиками на фоне уменьшения периферических отеков.

Одышка, утомляемость, отеки могут быть вызваны множеством некардиогенных причин и не обязательно указывают на наличие сердечной недостаточности. Одышка при физической нагрузке достаточно часто встречается в общей популяции, особенно у лиц с избыточной массой тела и ожирением, при анемии и психоэмоциональных расстройствах. Одышка является неотъемлемым симптомом бронхолегочных заболеваний и может быть эквивалентом стенокардии напряжения. Это затрудняет трактовку генеза одышки у пациента, не имеющего других проявлений кардиального застоя, даже с учетом наличия заболевания, которое может осложняться развитием сердечной недостаточности, что и приводит к гипердиагностике ХСН.

Показано, что практически у каждого третьего амбулаторного пациента с ХСН наблюдается гипердиагностика данного симптома. В связи с этим одышка как изолированный симптом не может использоваться для диагностики сердечной недостаточности.

Ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка реже встречаются в общей популяции, чем одышка при физической нагрузке, поэтому они являются более специфичными при постановке диагноза ХСН.

Периферические отеки не всегда обусловлены сердечной недостаточностью. Повышение гидростатического давления – ведущий патогенетический механизм формирования отечного синдрома при ХСН, а также при заболеваниях, протекающих с первичной задержкой воды и натрия: эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы; нефритический синдром; острая почечная недостаточность).

Эксперты европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности [P. Ponikowski и соавт., 2016 г.] внесли некоторые изменения в перечень симптомов и признаков, типичных для сердечной недостаточности.

Клинические симптомы и признаки сердечной недостаточности

Симптомы

Признаки

Типичные

Более специфичные

  • Одышка
  • Ортопноэ
  • Пароксизмальная ночная одышка
  • Сниженная переносимость физической нагрузки
  • Утомляемость, усталость, увеличение времени для восстановления после физической нагрузкиа
  • Отеки лодыжек
  • Повышение давления в яремных венах
  • Гепатоюгулярный рефлюкс
  • Третий тон сердца (ритм галопа)
  • Смещение верхушечного толчка влево
  • Систолический шум

Менее типичные

Менее специфичные

  • Ночной кашель
  • Свистящее дыхание
  • Ощущение раздувания, распирания
  • Увеличение массы тела (>2 кг / неделю)
  • Депрессия
  • Спутанность сознания (особенно у пожилых пациентов)
  • Потеря аппетита
  • Обмороки (особенно у пожилых)
  • Головокружение
  • Сердцебиение
  • Бендопноэ
  • Увеличение массы тела (>2 кг /неделю)
  • Потеря массы тела (при прогрессирующей СН)
  • Шумы сердца
  • Периферические отеки
  • Хрипы в легких
  • Притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот)
  • Тахикардия
  • Тахипноэ (>16 в мин)
  • Нерегулярный пульс
  • Дыхание Чейн-Стокса
  • Увеличение печени
  • Асцит
  • Кахексия
  • Олигоурия
  • Похолодание конечностей
  • Ослабление напряжения пульса

а дополнения 2016 г. выделены жирным шрифтом; симптомы, которые отсутствуют в текущих рекомендациях по сравнению с версией 2012 г., выделены курсивом.

Читайте также:  Снять отек ног при полинейропатии

Бендопноэ или флексодиспноэ (“одышка при сгибании”) – новый симптом сердечной недостаточности, характеризующийся появлением одышки в течение первых 30 секунд при наклоне вперед (обычно при снятии или одевании обуви, завязывании шнурков). Его развитие обусловлено нарастанием давления наполнения желудочков во время наклона у пациентов, имеющих высокое давление наполнения в положении сидя, особенно при низком сердечном индексе.

Впервые этот симптом был описан J. Thibodeau и соавт. в 2014 г. В проспективное одноцентровое наблюдательное исследование было включено 102 пациента в возрасте 18 лет и старше с ХСН и ФВ ЛЖ 40% и менее, которые были направлены в медицинский центр Техасского университета для проведения катетеризации правых отделов сердца. У 28% пациентов наблюдалась одыщка при наклоне вперед, а медиана длительности периода между наклоном тела вперед и развитием одышки составила 8 (7-11) секунд. У этой категории пациентов с большей частотой выявлялись другие симптомы декомпенсации сердечной деятельности, а также более высокое давление наполнения левых отделов сердца, давление в правом предсердии, давление заклинивания легочных капилляров при инвазивном исследовании. Наличие статистически значимой связи между «одышкой при сгибании» и повышением давления наполнения правых отделов сердца имеет важное значение, поскольку в реальной клинической практике, как правило, не оценивается состояние яремных вен, а выявление бендопноэ послужит для врачей сигналом о высокой вероятности повышения давления в правых отделах сердца.

  1. R. Baeza-Trinidad и соавт. в январе 2017 года представили результаты оценки значимости бендопноэ при декомпенсации ХСН у 250 пациентов старшего возраста. Этот симптом имел место у 48,8% пациентов, возраст которых составил 81,8±8,3 года, из них 51,2% были мужчины, III-IV ФК (NYHA) имелся у 57,2%, сниженная ФВ ЛЖ – у 52,4% пациентов. Время появления «одышки при сгибании» в среднем составило 13,4±6,9 секунды. Ведущими симптомами сердечной недостаточности у пациентов, включенных в это исследование, была одышка (у 96,4%), периферические отеки (у 66%) и ортопное (у 46%). Было показано, что бендопноэ чаще встречается при тяжелом течении сердечной недостаточности (III-IV ФК), при наличии у пациента ортопное, пароксизмальной ночной одышки и повышенном давлении в яремных венах. При этом не наблюдалось связи с повышенной массой тела или гепатомегалией. Наличие этого симптома тесно ассоциировалось с летальностью в течение ближайших 6 месяцев, особенно при тяжелом течении заболевания и при сниженной ФВЛЖ.

Учет каждого клинического симптома может облегчить постановку диагноза сердечной недостаточности, поскольку пациенты по разному воспринимают свои симптомы, не всегда связывают их наличие с патологией сердца, а некоторые их игнорируют и не обсуждают свои жалобы с лечащим врачом. С другой стороны, врач также нередко не учитывает все симптомы и признаки сердечной недостаточности. Информированность врачей о бендопноэ может улучшить неинвазивную оценку гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью.

Клинические проявления сердечной недостаточности отражают последствия заболевания более наглядно, чем причины сердечной недостаточности. Так, дилатация левого желудочка проявляется признаками кардиомегалии (смещение верхушечного толчка; увеличение границ сердечной тупости; появление третьего тона); задержка жидкости в организме – застойными симптомами (отеки разной локализации, чаще на ногах, которые, как правило, симметричные; гепатомегалия; набухшие шейные вены; мелкопузырчатые хрипы); нейроэндокринная активация – повышенным тонусом симпатической нервной системы (тахикардия). При объективном осмотре больного необходимо учитывать тот факт, что характер и степень выраженности имеющихся клинических проявлений зависят от тяжести сердечной недостаточности.

Клинический осмотр больного

Внешний вид при:

1. Небольшой продолжительности заболевания:

  • Обычный

2. Длительном течении:

  • Периферический цианоз в области ногтей и кончика носа
  • Бледность кожных покровов
  • Желтушный оттенок кожи и слизистых оболочек
  • Холодные и потные ладони и атрофия мышц

3. При тяжелом течении:

  • Учащенное дыхание в покое или при перемене положения тела

Общие признаки:

  • Смещение верхушечного толчка
  • Увеличение области сердечной тупости
  • Появление третьего тона при аускультации
  • Тахикардия
  • Низкое систолическое АД
  • Низкое пульсовое АД
  • Альтернирующий пульс (пульс с правильным ритмом, но с различным наполнением)
  • Неправильный пульс (указывает на нарушение ритма сердца)

Задержка жидкости:

  • Отеки лодыжек
  • Повышение давления в яремных венах (набухшие шейные вены)
  • Застой в легких (хрипы)
  • Застой в печени (увеличение размеров печени)

Для оценки общего состояния больных c ХСН, выраженности клинических проявлений заболевания и эффективности проводимого лечения используют «Шкалу оценки клинического состояния» (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, 2000 г.

Шкала оценки клинического состояния больных с ХСН

  1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое

    2. Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: 0 – нет, 1 – увеличилась

    3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть

    4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1- с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – сидя

    5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

    6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких

    7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

    8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – увеличение до 5 см, 2 – более 5 см

    9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

  2. Уровень систолического АД: 0 – более 120, 1 – от 100 до 120, 2 – менее 100 мм рт. ст.

Согласно ШОКС каждый клинический симптом оценивается в зависимости от его выраженности и соответствует определенному количеству баллов. Тяжесть ХСН выражается в виде суммарного балла. Количество баллов может быть от 0, что отражает отсутствие признаков ХСН, до 20 – что соответствует критической выраженности клинических симптомов.

В соответствии с ШОКС:

3 и менее баллов соответствует I ФК по NYHA

4-6 баллов – II ФК по NYHA

7-9 баллов – III ФК по NYHA

10 и более баллов – IV ФК по NYHA

При декомпенсации ХСН лечащий врач прежде всего отмечает появление у больного жалоб на усиление одышки, появление ортопное, ночного кашля, слабости, отеков, снижения толерантности к физической нагрузке. Регистрация ЭКГ позволяет исключить острую коронарную патологию, нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболии легочной артерии как возможные причины декомпенсации сердечной деятельности. Очень важно сопоставить существующие данные на ЭКГ с предыдущими данными. ЭКГ и ЭхоКГ позволяют предположить диагноз СН и составить план лечения у большинства больных.

  • Классические симптомы ХСН – одышка, отеки лодыжек и усталость, но ни один из них в отдельности не может использоваться для постановки диагноза
  • Одышка, повышенная утомляемость и периферические отеки могут быть вызваны многими некардиогенными факторами и не всегда указывают на наличие у больного сердечной недостаточности

Список литературы

  1. Сторожаков Г.И. Избранные лекции. Поражение печени при хронической сердечной недостаточности. ОССН, Москва, 2009. С. 128-132
  2. Ponikowski P., Voors A., Anker S., Bueno H., Cleland J., Coats A., Falk V., Gonza´lez-Juanatey J., Harjola V. Jankowska E., Jessup M., Linde S., Nihoyannopoulos , Parissis J., Pieske B., Riley J., Rosano G., Ruilope L., Ruschitzka F., Rutten F., van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw128
  3. Thibodeau J., Turer A., Gualano S., Ayers C., Velez-Martinez M., Mishkin J., Patel P., Mammen P., Makham D., Levine B., Drazner M. Characterizationof a novel symptom of advanced heart failure: bendopnea. JACC Heart Fail 2014; 2: 24-31
  4. Baeza-Trinidad, Mosquera-Lozano J., Bikri L. Assessment of bendopnea impact on decompensated heart failure. Eur J Heart Fail 2017; 19: 111-115