Грипп осложнение отек мозга

Отек головного мозга – стремительно развивающееся накопление жидкости в церебральных тканях, без оказания адекватной медицинской помощи приводящее к смертельному исходу. Основу клинической картины составляет постепенно или быстро нарастающее ухудшение состояния больного и углубление расстройств сознания, сопровождающееся менингеальными знаками и мышечной атонией. Подтверждают диагноз данные МРТ или КТ головного мозга. Дополнительное обследование осуществляется для поиска причины отека. Терапия начинается с дегидратации и поддержания метаболизма церебральных тканей, сочетается с лечением причинного заболевания и назначением симптоматических препаратов. По показаниям возможно срочное (декомпрессионная трепанация, вентрикулостомия) или отсроченное (удаление объемного образования, шунтирование) хирургическое лечение.

Общие сведения

Набухание головного мозга было описано еще в 1865 году Н.И. Пироговым. На сегодняшний день стало понятно, что отек головного мозга не является самостоятельной нозологической единицей, а представляет собой вторично развивающийся патологический процесс, возникающий как осложнение целого ряда заболеваний. Следует отметить, что отек любых других тканей организма – достаточно часто встречающееся явление, совсем не относящееся к ургентным состояниям. В случае головного мозга, отек является жизнеугрожающим состоянием, поскольку, находясь в замкнутом пространстве черепа, церебральные ткани не имеют возможности увеличиваться в объеме и оказываются сдавленными. Вследствие полиэтиологичности отека мозга, в своей практике с ним сталкиваются как специалисты в области неврологии и нейрохирургии, так и травматологи, неонатологи, онкологи, токсикологи.

Отек головного мозга

Причины отека головного мозга

Наиболее часто отек головного мозга развивается при травмировании или органическом поражении его тканей. К таким состояниям относятся: тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга, перелом основания черепа, внутримозговая гематома, субдуральная гематома, диффузное аксональное повреждение, операции на головном мозге), обширный ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и кровоизлияние в желудочки, первичные опухоли головного мозга (медуллобластома, гемангиобластома, астроцитома, глиома и др.) и его метастатическое поражение. Отек церебральных тканей возможен как осложнение инфекционных заболеваний (энцефалита, менингита) и гнойных процессов головного мозга (субдуральной эмпиемы).

Наряду с внутричерепными факторами к отеку мозга может привести анасарка, возникшая вследствие сердечной недостаточности, аллергические реакции (отек Квинке, анафилактический шок), острые инфекции (токсоплазмоз, скарлатина, свиной грипп, корь, паротит), эндогенные интоксикации (при тяжелом течении сахарного диабета, ОПН, печеночной недостаточности), отравления различными ядами и некоторыми медикаментами.

В отдельных случаях отек головного мозга наблюдается при алкоголизме, что связано с резко повышенной сосудистой проницаемостью. У новорожденных отек мозга бывает обусловлен тяжелым токсикозом беременной, внутричерепной родовой травмой, обвитием пуповиной, затяжными родами. Среди любителей высокогорного спорта встречается т. н. «горный» отек мозга, являющийся результатом слишком резкого набора высоты без необходимой акклиматизации.

Патогенез

Основным звеном в развитии церебрального отека выступают микроциркуляторные нарушения. Первоначально они, как правило, возникают в области очага поражения мозговой ткани (участка ишемии, воспаления, травмы, кровоизлияния, опухоли). Развивается локальный перифокальный отек головного мозга. В случаях тяжелого поражения головного мозга, не проведения своевременного лечения или отсутствия должного эффекта последнего, возникает расстройство сосудистой регуляции, ведущее к тотальному расширению церебральных сосудов и подъему внутрисосудистого гидростатического давления. В результате жидкая часть крови пропотевает через стенки сосудов и пропитывает церебральную ткань. Развивается генерализованный отек головного мозга и его набухание.

В описанном выше процессе ключевыми компонентами являются сосудистый, циркуляторный и тканевой. Сосудистым компонентом выступает повышенная проницаемость стенок мозговых сосудов, циркуляторным – артериальная гипертензия и расширение сосудов, которые приводят к многократному повышению давления в церебральных капиллярах. Тканевой фактор заключается в склонности тканей головного мозга при недостаточности кровоснабжения накапливать жидкость.

В ограниченном пространстве черепной коробки 80-85% объема приходится на церебральные ткани, от 5 до 15% – на цереброспинальную жидкость (ликвор), около 6% занимает кровь. У взрослого нормальное внутричерепное давление в горизонтальном положении варьирует в пределах 3-15 мм рт. ст. Во время чихания или кашля оно ненадолго поднимается до 50 мм рт. ст., что не вызывает расстройств функционирования ЦНС. Отек головного мозга сопровождается быстро нарастающим повышением внутричерепного давления за счет увеличения объема церебральных тканей. Происходит сдавление сосудов, что усугубляет микроциркуляторные нарушения и ишемию мозговых клеток. Вследствие метаболических нарушений, в первую очередь гипоксии, возникает массовая гибель нейронов.

Кроме того, резкая внутричерепная гипертензия может приводить к дислокации нижележащих церебральных структур и ущемлению ствола мозга в большом затылочном отверстии. Нарушение функции находящихся в стволе дыхательного, сердечно-сосудистого и терморегуляторного центров является причиной многих летальных исходов.

Классификация

В связи с особенностями патогенеза отек головного мозга подразделяется на 4 типа: вазогенный, цитотоксический, осмотический и интерстициальный. Самым часто встречающимся типом является вазогенный отек головного мозга, в основе которого лежит повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. В патогенезе основную роль играет переход жидкости из сосудов в белое мозговое вещество. Вазогенный отек возникает перифокально в зоне опухоли, абсцесса, ишемии, оперативного вмешательства и т. п.

Цитотоксический отек мозга является результатом дисфункции глиальных клеток и нарушений в осморегуляции мембран нейронов. Развивается преимущественно в сером мозговом веществе. Его причинами могут выступать: интоксикации (в т. ч. отравление цианидами и угарным газом), ишемический инсульт, гипоксия, вирусные инфекции.

Осмотический отек головного мозга возникает при повышении осмолярности церебральных тканей без нарушения работы гематоэнцефалического барьера. Возникает при гиперволемии, полидипсии, утоплении, метаболических энцефалопатиях, неадекватном гемодиализе. Интерстициальный отек появляется вокруг церебральных желудочков при пропотевании через их стенки жидкой части ликвора.

Симптомы отека головного мозга

Ведущим признаком отека мозга является расстройство сознания, которое может варьировать от легкого сопора до комы. Нарастание глубины нарушения сознания свидетельствует о прогрессировании отека. Возможно, что дебютом клинических проявлений будет потеря сознания, отличающаяся от обычного обморока своей длительностью. Зачастую прогрессирование отека сопровождается судорогами, которые через короткий промежуток времени сменяются мышечной атонией. При осмотре выявляются характерные для менингита оболочечные симптомы.

В случаях, когда отек головного мозга возникает на фоне хронической или постепенно развивающейся острой церебральной патологии, сознание больных в начальном периоде может быть сохранено. Тогда основной жалобой выступает интенсивная головная боль с тошнотой и рвотой, возможны двигательные нарушения, зрительные расстройства, дискоординация движений, дизартрия, галлюцинаторный синдром.

Грозными признаками, свидетельствующими о сдавлении ствола мозга, являются: парадоксальное дыхание (глубокие вдохи наряду с поверхностными, вариативность временных промежутков между вдохами), резкая артериальная гипотония, нестабильность пульса, гипертермия свыше 40°C. Наличие расходящегося косоглазия и «плавающих» глазных яблок говорит о разобщении подкорковых структур от коры головного мозга.

Диагностика отека мозга

Заподозрить отек мозга неврологу позволяет прогрессирующее ухудшение состояния пациента и нарастание нарушения сознания, сопровождающиеся менингеальными симптомами. Подтверждение диагноза возможно при помощи КТ или МРТ головного мозга. Проведение диагностической люмбальной пункции опасно дислокацией церебральных структур со сдавлением мозгового ствола в большом затылочном отверстии. Сбор анамнестических данных, оценка неврологического статуса, клинический и биохимический анализ крови, анализ результатов нейровизуализирующего исследования – позволяют сделать заключение относительно причины отека мозга.

Поскольку отек мозга является угрентным состоянием, требующим неотложной медицинской помощи, его первичная диагностика должна занимать минимум времени и проводиться в стационарных условиях на фоне лечебных мероприятий. В зависимости от ситуации она осуществляется в условиях реанимационного отделения или отделения интенсивной терапии.

Лечение отека головного мозга

Приоритетными направлениями в терапии отека мозга выступают: дегидратация, улучшение церебрального метаболизма, устранение первопричины отека и лечение сопутствующих симптомов. Дегидратационная терапия имеет целью выведение избытка жидкости из церебральных тканей. Она осуществляется путем внутривенных инфузий маннита или других осмотических диуретиков с последующим назначением петлевых диуретиков ( торасемида, фуросемида). Дополнительное введение 25% р-ра магния сульфата и 40% р-ра глюкозы потенцирует действие диуретиков и снабжает церебральные нейроны питательными веществами. Возможно применение L-лизина эсцината, который обладает способностью выводить жидкость, хотя и не является мочегонным препаратом.

С целью улучшения церебрального метаболизма проводится оксигенотерапия (при необходимости – ИВЛ), местная гипотермия головы, введение метаболитов (мексидола, кортексина, цитиколина). Для укрепления сосудистой стенки и стабилизации клеточных мембран применяют глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон).

В зависимости от этиологии отека мозга в его комплексное лечение включают дезинтоксикационные мероприятия, антибиотикотерапию, удаление опухолей, ликвидацию гематом и участков травматического размозжения головного мозга, шунтирующие операции (вентрикулоперитонеальное дренирование, вентрикулоцистерностомию и др.). Этиотропное хирургическое лечение, как правило, проводят только на фоне стабилизации состояния пациента.

Симптоматическая терапия направлена на купирование отдельных проявлений заболевания, осуществляется путем назначения противорвотных средств, антиконвульсантов, обезболивающих препаратов и т. п. По показаниям в ургентном порядке с целью уменьшения внутричерепного давления нейрохирургом может быть проведена декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование, эндоскопическое удаление гематомы.

Прогноз

В начальной стадии отек мозга представляет собой обратимый процесс, по мере прогрессирования он приводит к необратимым изменениям мозговых структур – гибели нейронов и деструкции миелиновых волокон. Быстрое развитие указанных нарушений обуславливает то, что полностью ликвидировать отек с 100% восстановлением мозговых функций удается лишь при его токсическом генезе у молодых и здоровых пациентов, вовремя доставленных в специализированное отделение. Самостоятельная регрессия симптомов наблюдается лишь при горном отеке мозга, если удалась своевременная транспортировка больного с высоты, на которой он развился.

Однако в подавляющем большинстве случаев у выживших пациентов наблюдаются остаточные явления перенесенного отека головного мозга. Они могут значительно варьировать от малозаметных окружающим симптомов (головной боли, повышенного внутричерепного давления, рассеянности, забывчивости, нарушений сна, депрессии) до выраженных инвалидизирующих расстройств когнитивных и двигательных функций, психической сферы.

Источник

Грипп – опасное инфекционное заболевание. Каждый год в мире от него умирает около 600 тысяч человек. Осложнения после гриппа регистрируются у 10-12% пациентов; большая часть из них развивается в первые дни болезни и требует немедленной госпитализации. Но и другие ОРВИ могут протекать с осложнениями и причинять вред здоровью.

Респираторная инфекция – это просто или сложно?

Согласно данным ВОЗ, у большей части пациентов с установленным диагнозом «грипп» заболевание имеет легкое или среднетяжелое течение. Амбулаторное лечение приносит облегчение, необходимости в госпитализации нет. Схожесть клинической картины гриппа и ОРВИ нередко приводит к тому, что причина болезни остается неустановленной, а пациенты считают, что «грипп – это не страшно».

Это утверждение поддерживают противники вакцинации, распространяющие информацию о бесполезности прививок («их же надо делать каждый год!», «сделал и заболел») и приуменьшенной тяжести симптомов («все равно каждый год болеем!», «дети переносят температуру легко», «ОРВИ можно даже не лечить, а врачи назначают антибиотики»).

Но выраженная интоксикация, риск развития осложнений, долгое восстановление объясняют необходимость внимательного отношения к первым симптомам болезни и наблюдение за состоянием больного в динамике. Нельзя сравнивать иммунитет, состояние организма и реакцию на вирус взрослого, соматически здорового человека и пациента с хроническим заболеванием.

Говоря о развитии осложнений, эксперты ВОЗ выделяют так называемые группы риска: люди, входящие в них, наиболее уязвимы. Сюда относятся:

дети от полугода до 6 лет;
пациенты пожилого, старческого возраста;
беременные женщины (особенно 2 и 3 триместр);
лица с нарушениями иммунитета;
люди с высокой степенью ожирения (индекс массы тела превышает 40);
пациенты с хроническими соматическими заболеваниями.

Говоря о влиянии вируса гриппа на организм, микробиологи перечисляют определенные белки возбудителя. Они не только вмешиваются в биохимические процессы клеток, но и принимают участие в подавлении ответа иммунной системы человека. Это становится причиной более тяжелого и длительного течения болезни, присоединения осложнений. Кроме того, токсины вируса влияют на проницаемость вен и артерий – их стенки становятся ломкими, нарушается кровоток в мелких сосудах. Так возникают носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу или внутренние органы. Тонус сосудов снижается; в случае с венами это приводит к выходу плазмы крови в окружающие ткани, тромбозам.

Эти изменения касаются и дыхательной системы: развивается отек легких, формируются очаговые кровоизлияния в альвеолах и окружающей их соединительной ткани (интерстициальная пневмония).

Токсины вируса нарушают работу нервной системы: поврежденные сосуды не могут отводить спинно-мозговую жидкость из полости черепа. Нарастает отек головного мозга. Действие аллергенов вируса на нервные клетки приводит к формированию воспаления и повреждению тканей.

Но грипп – не единственное заболевание, при котором возникают осложнения. Просто яркая клиническая картина, обусловленная массивной интоксикацией, выделяет его среди всех респираторных инфекций. Другие группы вирусов также угрожают жизни и здоровью пациентов, например:

респираторно-синцитиальные вирусы – причина бронхиолита у детей раннего возраста;
парагрипп может вызывать ложный круп (отек гортани и трахеи с острым нарушением дыхания);
герпетическая ангина при заражении энтеровирусом Коксаки – менингит, энцефалит, миокардит, глоточные абсцессы.

Какие симптомы указывают на развитие осложнений

Клиническая картина осложненного гриппа включает в себя утяжеление имеющихся симптомов или появление новых. Обычно длительность лихорадочного периода составляет 3-4 дня. В течение этого времени у пациента сохраняется интоксикация, которая проявляется в виде слабости, вялости, головных болей, отказа от пищи, повышенной сонливости.

На 3 день нередко начинается сухой кашель, сопровождающийся неприятными ощущениями в грудной клетке. Затем температура тела постепенно снижается, пациент субъективно чувствует себя лучше. Если же симптомы гриппа усиливаются, к ним добавляются новые жалобы или состояние больного с первого дня становится тяжелым, говорят о развитии осложнений. Следует обратить внимание на такие тревожные признаки как:

одышка, цианоз, кровохарканье, боли в грудной клетке;
снижение артериального давления;
нарушения сознания, патологическая сонливость;
эпиприступы, мышечная слабость, нарушение двигательных функций;
обезвоживание: снижение объема выделяемой мочи, падение артериального давления, коллапс при попытке встать на ноги;
появление кашля с мокротой;
хрипы в грудной клетке при аускультации;
продолжительность лихорадки до 5 дней и более;
повторное повышение температуры после 3-4 дней болезни.

Особого внимания заслуживают пациенты группы риска: у них наблюдается самая высокая частота смертельных исходов.

Осложнения гриппа

Говоря о тяжелом течении гриппа, инфекционисты выделяют 2 основные группы осложнений – легочные и внелегочные.

Поражение легких и плевры

90% осложнений связано именно с вовлечением легочной ткани и плевры. Симптомы появляются на 3-4 день болезни, когда вирус активно размножается в организме и распространяется по дыхательным путям. Выделяют первично вирусную, вирусно-бактериальную и бактериальную пневмонию. Нарушение проницаемости сосудов приводит к пропитыванию кровью альвеол, формированию отека в соединительной ткани. Развивается респираторный дистресс-синдром. Такие пациенты уже в течение суток от появления симптомов нуждаются в госпитализации и переводе на искусственную вентиляцию легких.

Симптомы пневмонии при гриппе не имеют принципиальных отличий от воспаления при циркуляции другого возбудителя:

головная боль, чувство «саднения» за грудиной;
сухой, а затем влажный кашель;
повышение температуры до отметки 40-410С;
одышка, головокружение;
гиперемия кожных покровов, цианоз носогубного треугольника.

Гриппозная пневмония сопровождается сильнейшей интоксикацией – пациенты жалуются на слабость, головные боли, боли в глазных яблоках, светобоязнь, дискомфорт в мышцах, суставах. Применение жаропонижающих средств приводит лишь к временному и незначительному снижению температуры тела, облегчения не наступает. Нередко на высоте лихорадки у пациента отмечается нарушение сознания с вялостью, заторможенностью или, наоборот – с возбуждением. Возможно появление истинных галлюцинаций. При кашле в мокроте могут быть обнаружены прожилки крови.

Читайте также: Укусы мошек отек зуд

Бактериальная пневмония связана с присоединением вторичной, чаще условно-патогенной инфекции (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, иногда – микст-формы). Ухудшению состояния предшествует временное снижение температуры – так называемый период мнимого благополучия. Возможно развитие ограниченных или разлитых поражений легочной ткани (абсцесс или гангрена).

Ослабленный иммунитет не сдерживает распространение возбудителей – вовлекаются листки плевры, покрывающей легкие. При рентгеновском исследовании определяется плеврит.

Поражения дыхательных путей при гриппе

Эта группа осложнений развивается как результат снижения местного иммунитета, причиной становится бактериальная флора. На их возникновение указывают такие симптомы гриппа, как насморк, головные боли, если они не проходят вместе со нормализацией температуры и облегчением токсикоза.

Ринит, как осложнение вирусной инфекции, характеризуется ощущением «заложенности» носа, нарушениями обоняния, выделениями слизисто-гнойного характера. Поражение пазух черепа (синуситы) после гриппа носит острый или хронический характер. Встречается фронтит, сфеноидит, гайморит.

Фронтит (или воспаление лобных пазух) самый тяжелый вариант. Пациентов беспокоит:

боли в области лба, усиливающиеся при наклонах;
одышка;
слезотечение и светобоязнь.

Сфеноидит (воспаление пазухи клиновидной кости) диагностируется очень редко, но склонен к хроническому течению и плохо поддается лекарственной терапии. Каких-то типичных симптомов при заболевании нет, его часто путают с неврологической патологией, поэтому пациенты длительное время остаются без помощи.

Гайморит же наоборот легко поддается диагностике и лечению: жалобы на заложенность носа, гнойные выделения, ощущение тяжести в голове и боли в проекции пазух вынуждают пациента обратиться к отоларингологу.

Нарушение целостности эпителия бронхиального дерева приводит к возникновению бронхита. Для него характерен кашель (сухой или с мокротой), боли в груди. При дальнейшем распространении инфекции развивается пневмония.

Инфекционно-токсический шок

На фоне тяжелых или молниеносных форм гриппа развивается острое жизнеугрожающее состояние – инфекционно-токсический шок (или ИТШ). Под действием токсинов вируса, бактерий страдает регуляция кровообращения в периферических сосудах, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов. В зависимости от тяжести симптомов различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии шока.

На развитие осложнения укажут такие симптомы как:

снижение артериального давления;
выраженная тахикардия;
падение температуры тела;
симптомы выключения сознания.

Такой пациент должен быть немедленно госпитализирован в стационар. Отсутствие медицинской помощи приводит к гибели от полиорганной недостаточности, отека головного мозга.

Поражения нервной, сердечно-сосудистой системы

Эта группа осложнений встречается нечасто. Возникновение миокардита или перикардита связано с действием нескольких патологических факторов: нарушение микроциркуляции, аутоиммунные механизмы, непосредственное действие вирионов, бактерий на клетки. По течению воспаление носит острый или хронический характер, возможно развитие ремиссии или гибель больного. При миокардите у пациентов возникают различного рода аритмии. В диагностике основное значение имеют серологические методы, электрокардиография.

Причинами поражения нервной системы становятся нарушения микроциркуляции и действие токсинов на клетки. Это осложнение типично для токсических форм и может осложнять течение в любом периоде болезни, нарушая работу центрального или периферического отделов нервной системы. Симптомы осложнения появляются на фоне общего токсикоза: головные боли, боли в мышцах, сонливость или бессонница. Характерно сочетание резкого повышения температуры головокружения, однократной или повторной рвоты. Эти признаки указывают на повышение внутричерепного давления.

Описаны следующие формы заболевания:

менингит, менингоэнцефалит;
миелит;
невриты любого уровня (например, воспаление тройничного, слухового нерва);
полиневриты;
шейные, пояснично-крестцовые радикулопатии;
поражение симпатических нервов.

Острый геморрагический энцефалит или менингоэнцефалит опасен тем, что может возникать на фоне относительно благополучного течения гриппа без выраженной температурной реакции. Примерно через неделю от появления первых симптомов у пациентов развивается острый психоз со зрительными или слуховыми галлюцинациями угрожающего содержания. Неправильное поведение, острое возбуждение, нарушение сна служат причиной госпитализации в психиатрический стационар, где на фоне специфической терапии состояние больных постепенно ухудшается. Постепенно усугубляются признаки выключения сознания до степени сопора, комы.

При менингоэнцефалите возможно появление депрессивно-параноидной, делириозной симптоматики. На фоне противовирусного лечения ремиссия наступает через несколько недель.

Грипп и обострение хронических заболеваний

Пациенты, имеющие хронические соматические заболевания, должные немедленно обратиться к врачу при подозрении на заражение гриппом: вероятность летального исхода высока. Действие токсинов, нарушения кровотока или влияние вируса на ослабленный иммунитет становится причиной декомпенсации при таких расстройствах как:

сахарный диабет;
ожирение;
бронхиальная астма;
хроническая обструктивная болезнь легких;
хроническая сердечная недостаточность;
хроническая почечная, печеночная недостаточность;
ВИЧ-инфекция или СПИД.

Бесконтрольное применение лекарственных препаратов в связи с лихорадкой тоже может спровоцировать развитие осложнений. Так у детей, получающих терапию ацетилсалициловой кислотой, возникает сидром Рейе – острая печеночная энцефалопатия. Частота смертельных исходов составляет 20-30%.

Осложния гриппа развиваются как в первые дни болезни, так и на фоне улучшения состояния. Чаще их диагностируют у пациентов из групп риска. Для предотвращения осложнений следует ежегодно делать профилактические прививки, а при появлении первых симптомов инфекции не прибегать к самолечению, а немедленно обращаться к врачу.

Источник