Гипонатриемия при отеке мозга
Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей. Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.
Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике. Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия). Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.
Причины гипонатриемии
Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:
- Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).
- Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).
- Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.
- Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.
- Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.
- Другие причины. Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).
Патогенез
Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных. При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала. За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.
Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки. В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию. При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.
Классификация
Существует несколько разновидностей гипонатриемии:
- Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.
- Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).
- Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:
- Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.
- Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.
- Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.
По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:
- Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.
- Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.
- Тяжелую – менее 125 ммоль/л.
По скорости развития гипонатриемия бывает:
- Острой – продолжительностью до 48 часов.
- Хронической – продолжительностью более 48 часов.
Симптомы гипонатриемии
Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют. Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители. Характерны эпилептиформные припадки.
Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.
Осложнения
Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы. К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза. Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.
Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.
Диагностика
Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.
Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:
- Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.
- Инструментальные исследования. Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая). При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.
Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).
Лечение гипонатриемии
Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь. Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:
- Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.
- Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.
- Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.
- Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.
В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:
- ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.
- Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.
- Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).
- ХПН: проведение гемодиализа.
Прогноз и профилактика
Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.
Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.
Источник
Нормальная концентрация натрия в плазме крови составляет 135–145 ммоль/л. Натрий – это катион, необходимый для жизнедеятельности. Он необходим для поддержания осмотического давления в организме и баланса кислот и щелочей.
Большая часть натрия находится во внеклеточной жидкости, а небольшое количество – внутри клеток. Ионы натрия перемещаются через клеточные мембраны, обмениваясь с другими ионами, вызывая импульсы. Ионы натрия участвуют в регулировании артериального давления (повышают артериальное давление), работе сердца, многих метаболических реакциях, передаче нервных импульсов. Метаболизм натрия в организме в основном регулируется гормонами коры надпочечников и почками.
Гипонатриемия определяется как недостаточный уровень натрия в сыворотке.
Нарушения обмена натрия
Классификация гипонатриемии
По концентрации натрия в сыворотке (согласно европейским рекомендациям по гипонатриемии у взрослых) гипонатриемия классифицируется как:
- легкая – 130–134 ммоль/л;
- умеренная – 125–129 ммоль/л;
- тяжелая – менее 129 ммоль/л.
Гипонатриемия классифицируется в зависимости от времени развития на:
- острую, когда она развивается стремительно;
- хроническую, если она развивается более 48 часов или время ее начала неясно.
По симптомам гипонатриемия делится на:
- Умеренную, когда любая из лабораторно подтвержденных гипонатриемий сопровождается симптомами умеренной гипонатриемии – тошнота без рвоты, потеря сознания, головная боль;
- Сложную, когда при лабораторно подтвержденной гипонатриемии наблюдаются тяжелые симптомы гипонатриемии – рвота, кардиореспираторный дистресс, летаргия и тяжелая сонливость, судороги, кома (по шкале GCS ≤ 8 баллов).
Симптомы гипонатриемии неспецифичны, поэтому врачи должны помнить, что возможны и другие состояния. Поэтому важно обращать внимание на результаты биохимического анализа крови. При появлении симптомов, типичных для умеренной и тяжелой гипонатриемии, пациента следует полностью обследовать.
По уровню волемии (объем циркулирующей крови) гипонатриемия делится на:
- гиповолемию – недостаточность объема циркулирующей крови – потеря воды через почки или через желудочно-кишечный тракт;
- эуволемию, состояние, которое развивается из-за повышенной секреции антидиуретического гормона (АДГ) из-за повышенной задержки воды и адекватных запасов Na+ ;
- гиперволемию – это накопление Na+ и воды, когда количество воды превышает количество накопленного Na (так называемая гипонатриемия разведения).
По осмолярности гипонатриемия делится на:
- гипотоническую;
- изотоническую;
- гипертоническую.
Типы гипонатриемий
Две последние классификации (по волемии и осмолярности) редко используются на практике из-за низкой чувствительности и специфичности клинической оценки уровней волемии, что может привести к ранним диагностическим ошибкам. Кроме того, трудно различить циркулирующую, внеклеточную и общую жидкости организма.
На основании клинических испытаний, чтобы различать так называемую острую и хроническую гипонатриемию, рекомендуется учитывать 48 часовой период. Отек мозга развивается чаще, если гипонатриемия развивается быстрее 48 часов.
Причины
- Причины гиповолемической гипонатриемии: прием диуретиков (тиазидные диуретики могут вызвать острую гипонатриемию в начале лечения), кетонурия, рвота, диарея, прием слабительных, панкреатит, травмы, ожоги, повышенное потоотделение, хронический пиелонефрит, оссификация полимочевины, острая почечная недостаточность.
- Причины эуволемической гипонатриемии (задержка воды, достаточное содержание Na+): заболевания центральной нервной системы (травмы, опухоли, инфекции), рак легких, аденома поджелудочной железы, прием лекарств, дефицит глюкокортикоидов, принуждение к питью воды (психогенная полидипсия), нарушение действия антидиуретического гормона, антидиуретики.
- Причины гиперволемической гипонатриемии (Na+ и задержка воды): хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, острая и хроническая почечная недостаточность.
Симптомы
- Первичные симптомы включают тошноту, недомогание, сонливость, анорексию, беспокойство и расстройства поведения.
- При снижении уровня натрия до 115 ммоль/л и более появляются симптомы повышения внутричерепного давления – потеря сознания, возможен гемипарез, судороги, кома.
- Внезапное снижение уровня натрия в плазме может привести к появлению всех перечисленных выше симптомов, но неврологические изменения более выражены.
Диагностика
Есть три основных лабораторных критерия оценки пациентов с гипонатриемией. Эти исследования, вместе с анамнезом и физическим осмотром, помогают определить основной этиологический механизм: осмолярность мочи, осмолярность сыворотки и концентрацию натрия в моче.
Осмолярность мочи
Осмолярность мочи помогает отличить состояния, связанные с нарушением выведения свободной воды, и первичной полидипсией. Осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг указывает на способность почек разжижать мочу.
Осмотическое давление плазмы складывается из осмотически активных частиц (Na+, глюкоза, мочевина). Клинические лаборатории могут непосредственно измерить осмотическое давление плазмы, но его также можно вычислить по формуле: P осм (мОсм / кг) = 2 X [Na +(ммоль / л)] + [глюкоза (ммоль / л)] + [мочевина (ммоль / л)]. Расчетное значение часто соответствует измеренному, за исключением случая накопления осмотически активных спиртов в плазме.
Осмолярность сыворотки позволяет легко отличить истинную гипонатриемию от псевдогипонатриемии. Последнее может быть вторичным состоянием по отношению к гиперлипидемии или гиперпротеинемии или может быть гипертонической гипонатриемией, связанной с повышенным уровнем глюкозы, маннита, глицина (постурологическая или постгинекологическая процедура), сахарозы или мальтозы (присутствующих в препаратах IgG).
Уровни натрия в моче помогают дифференцировать гипонатриемию, развивающуюся из-за гиповолемии и SADHSS (синдром нарушения секреции антидиуретического гормона). При SADHSS уровень натрия в моче превышает 20-40 мэкв/л. При гиповолемии уровень натрия в моче обычно составляет менее 25 мэкв/л. Однако, если у пациента с SADHSS низкое потребление натрия, уровень в моче может упасть ниже 25 мэкв/л.
Алгоритм диагностики гипонатриемии
Важно исключить гипергликемическую гипонатриемию путем мониторинга уровня глюкозы в сыворотке крови. Если он повышен, следует скорректировать уровень натрия в сыворотке (таблица 1). Когда измеренная осмолярность сыворотки скорректирована Na+ = измеренная Na++ 2,4 X (глюкоза сыворотки (ммоль/л) – 5,5 (ммоль/л): 5,5 (ммоль/л)).
Таблица 1. Зависимость скорректированной (истинной) концентрации натрия в сыворотке от концентрации глюкозы в сыворотке и измеренной концентрации натрия в сыворотке
| Измеренная концентрация Na+ в сыворотке (ммоль/л) | Концентрация глюкозы в сыворотке (ммоль/л) | |||||||
| 5,56 | 11.11 | 16,67 | 22,22 | 27,78 | 33,33 | 38,89 | 44,44 | |
| Скорректированная (истинная) концентрация Na+ в сыворотке (ммоль/л) | ||||||||
| 135 | 135 | 137 | 140 | 142 | 145 | 147 | 149 | 152 |
| 130 | 130 | 132 | 135 | 137 | 140 | 142 | 144 | 147 |
| 125 | 125 | 127 | 130 | 132 | 135 | 137 | 139 | 142 |
| 120 | 120 | 122 | 125 | 127 | 130 | 132 | 134 | 137 |
| 115 | 115 | 117 | 120 | 122 | 125 | 127 | 129 | 132 |
| 110 | 110 | 112 | 115 | 117 | 120 | 122 | 124 | 127 |
| 105 | 105 | 107 | 110 | 112 | 115 | 117 | 119 | 122 |
| 100 | 100 | 102 | 105 | 107 | 110 | 112 | 114 | 117 |
| 95 | 95 | 97 | 100 | 102 | 105 | 107 | 109 | 112 |
| 90 | 90 | 92 | 95 | 97 | 100 | 102 | 104 | 107 |
| 85 | 85 | 87 | 90 | 92 | 95 | 97 | 99 | 102 |
| 80 | 80 | 82 | 85 | 87 | 90 | 92 | 94 | 97 |
| 75 | 75 | 77 | 80 | 82 | 85 | 87 | 89 | 92 |
| 70 | 70 | 72 | 75 | 77 | 80 | 82 | 84 | 87 |
Причины негипотонической гипонатриемии
Вещества, эффективно повышающие осмолярность сыворотки и способные приводить к гипонатриемии, включают:
- глюкозу;
- маннит;
- глицин (используется в трансуретральных урологических хирургических вмешательствах, чтобы вызвать синдром ТУРП);
- гистидин-триптофан-кетоглутарат;
- гиперосмолярный радиоконтраст;
- мальтозу.
Эти вещества не проникают в клетку через клеточную мембрану и, таким образом, формируют разницу осмотического давления между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью, то есть эффективно повышают осмолярность сыворотки. В результате вода удаляется через клеточную мембрану в соответствии с градиентом осмотического давления и вызывает гипонатриемию. Клетки теряют воду, отек мозга не развивается.
Существует ряд опасных веществ, не вызывающих гипонатриемию. Эта группа включает мочевину, этанол, этиленгликоль. Для них клеточная мембрана проницаема, поэтому они попадают в клетку, не вызывая различий в концентрациях и осмотическом давлении, т.е. они неэффективно повышают осмолярность сыворотки и движения воды через клеточную мембрану не происходит. Следовательно, под действием этих веществ гипонатриемия не развивается. В этом случае высок риск отека головного мозга.
Отек головного мозга
К эндогенным веществам и состояниям, вызывающим псевдогипонатриемию (лабораторную ошибку), относятся триглицериды, холестерин и белки, внутривенный иммуноглобулин, моноклональная гамапатия.
В первую очередь рекомендуется проверить осмолярность мочи в однократном анализе мочи. При ≤100 мОсм/кг рекомендуется рассматривать как причину гипотонической гипонатриемии избыточное потребление воды.
Если осмолярность мочи >100 мОсм/кг, рекомендуется проверить концентрацию натрия в анализе мочи и в крови.
- Когда уровень натрия в моче составляет ≤30 ммоль/л, важно оценить эффективный циркулирующий объем в артериях: если он низкий, это может быть причиной гипотонической гипонатриемии.
- Если уровень натрия в моче >30 ммоль/л, нужно рассматривать как вероятные причины гипонатриемии объем внеклеточной жидкости и использование диуретиков. Для подтверждения диагноза SADHSS тест на концентрацию вазопрессина не рекомендуется.
Рекомендации
Образцы крови и мочи необходимо анализировать одновременно, чтобы правильно оценить данные лабораторных анализов. Важно проверять осмолярность мочи и концентрацию натрия с использованием одного и того же образца мочи. Если клинического увеличения объема внеклеточной жидкости и натрия в моче >30 ммоль/л не наблюдается, перед тестированием на SADHSS следует исключить другие причины гипотонической гипонатриемии.
Одновременный анализ образцов крови и мочи
Диагностика SADHSS должна искать четкие причины этого синдрома и основываться на критериях (таблица 2). Следует исключить как возможную причину гипотонической гипонатриемии первичную или вторичную недостаточность надпочечников.
Заболевание почек затрудняет дифференциальную диагностику гипонатриемии, поскольку нарушает способность почек регулировать осмолярность мочи и уровень натрия, особенно при применении диуретиков.
Осмолярность мочи и концентрация натрия в моче не отражают влияние гормонов на гомеостаз натрия, поэтому алгоритмы диагностики гипонатриемии у пациентов с почечной недостаточностью не используются. Тест на жажду не подходит для диагностики гипотонической гипонатриемии и может быть опасен в этом случае.
Таблица 2. Диагностические критерии SADHSS
| Основные критерии |
| Эффективная осмоляльность сыворотки. Осмолярность мочи >100 мОсм/кг при пониженной эффективной осмолярности. Концентрация натрия в моче >30 ммоль/л при нормальном потреблении соли с пищей и воды. Отсутствие патологий надпочечников, щитовидной железы, гипофиза или почечной недостаточности. Не назначались новые мочегонные средства. |
| Дополнительные критерии |
| Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови. Концентрация мочевины в сыворотке <3,6 ммоль/л. Неспособность устранить гипонатриемию инфузиями 0,9% раствора NaCl. Фракционная экскреция натрия >0,5%. Фракционное выведение мочевины >55%. Фракционное выведение мочевой кислоты >12%. Гипонатриемия устраняется при ограничении потребления жидкости. |
* Эффективная осмолярность сыворотки (мОсм/кг) = 2 x [Na (ммоль/л)] + [глюкоза (ммоль/л)] + [мочевина (ммоль/л)].
Лечение гипонатриемии (острой, хронической)
В первый час рекомендуется внутривенное введение 150 мл 3% гипертонического раствора NaCl в течение 20 мин. Через 20 минут после инфузии нужно проконтролировать уровень натрия в сыворотке и принять решение о дополнительных инфузиях. Рекомендуется повторять капельницы до тех пор, пока уровень Na+ в сыворотке не повысится на 5 ммоль/л. В период лечения следует внимательно наблюдать за пациентами на предмет клинических и лабораторных симптомов.
Лечение гипонатриемии
Продолжение лечения острой, хронической гипонатриемии после улучшения симптомов, когда уровень натрия в сыворотке повышается на 5 ммоль/л после первого часа лечения:
- Рекомендуется прекратить гипертонические инфузии NaCl. Далее назначаются инфузии 0,9% NaCl до тех пор, пока не будет поддерживаться специфическое лечение, при сохранении стабильного уровня натрия в сыворотке.
- Следует ограничить повышение уровня натрия в сыворотке до 10 ммоль/л в течение первых 24 часов, а затем до 8 ммоль/л каждые 24 часа до достижения концентрации 130 ммоль/л.
- Контроль уровня натрия в сыворотке крови проводится через 6 и 12 часов, а затем ежедневно до стабилизации уровня натрия в сыворотке.
Дальнейшее лечение острой, хронической гипонатриемии, когда с повышением уровня натрия в сыворотке на 5 ммоль/л после первого часа лечения симптомы не улучшаются:
- Рекомендуется повторить инфузии 3% гипертонического NaCl или его эквивалента с дополнительным повышением уровня натрия в сыворотке на 1 ммоль/л в течение 1 часа и прекращение приема 3% инфузии гипертонического NaCl или его эквивалента при улучшении симптомов или повышении общего уровня натрия в сыворотке до 10 ммоль/л или 130 ммоль/л.
- Следует провести дополнительное обследование на предмет возможных симптомов, отличных от гипонатриемии.
- Проверка уровня натрия в сыворотке проводится каждые 4 часа. Следует учитывать, что если присутствует гипокалиемия, ее коррекция повлияет на повышение уровня натрия в сыворотке.
Для повышения уровня натрия в сыворотке до 1 ммоль/л за 1 час можно использовать формулу Адроге-Мадиаса. Следует иметь в виду, что фактическое увеличение может превышать расчетное увеличение концентрации Na+ в сыворотке.
Формула Адроге-Мадиаса: изменение сывороточного Na+ = (инфузионный раствор (Na+) + инфузионный раствор (K +) – сыворотка (Na +)): BKV + 1
[Na+] – концентрация натрия (ммоль/л), [K+] – концентрация калия (ммоль/л), [BKV] – общая вода в организме (л).
Общий объем воды в организме в литрах рассчитывается как доля массы тела.
- у юношей – 0,6 массы тела;
- у девушек – 0,5;
- у пожилых мужчин и женщин 0,5 и 0,45 соответственно.
На внеклеточную и внутриклеточную жидкости приходится соответственно 40 и 60% от общего объема воды в организме.
Гипонатриемия с умеренными симптомами
Требуется немедленно начать обследование. Если возможно, нужно прекратить прием лекарств и других факторов, которые могут вызвать или поддерживать гипонатриемию.
Назначается лечение, специфичное для причинно-следственной связи. Единоразово вводится 150 мл 3% NaCl в течение 20 минут. Важно повысить уровень натрия в сыворотке до 5 ммоль/л за 24 часа.
Уровень натрия в сыворотке проверяется через 1, 6 и 12 часов. Дополнительное тестирование на возможные причины, отличные от гипонатриемии, проводится, если при повышении уровня натрия в сыворотке симптомы не улучшаются.
Если уровень натрия в сыворотке крови падает несмотря на лечение основного заболевания, продолжают лечение, как при гипонатриемии с тяжелыми симптомами.
Острая гипонатриемия без серьезных или умеренных симптомов
Уровень натрия в сыворотке должен измеряться тем же методом, что и раньше, без ошибок при взятии проб. Если возможно, нужно прекратить прием растворов, лекарств и других факторов, которые могут способствовать гипонатриемии.
Рекомендуется немедленно провести диагностику и начать лечение специфических причин. Если наблюдается резкое снижение уровня натрия в сыворотке более чем на 10 ммоль/л, рекомендуется однократная доза 150 мл 3% NaCl в течение 20 минут.
Уровень натрия в сыворотке нужно контролировать через 4 часа.
Хроническая гипонатриемия без серьезных или умеренных симптомов
Базовое лечение:
Прекращение вливания ненужных растворов, лекарств и других факторов, которые могут вызывать или поддерживать гипонатриемию.
Назначение лечения, специфичного для причинно-следственной связи.
- При легкой гипонатриемии показано лечения повышенного уровня натрия в сыворотке.
- При лечении гипонатриемии средней и тяжелой степени рекомендуется избегать повышения уровня натрия в сыворотке выше 10 ммоль/л в течение первых 24 часов и более 8 ммоль/л каждые 24 часа после этого.
При умеренной и тяжелой гипонатриемии важно контролировать уровень натрия в сыворотке каждые 6 часов до стабилизации. Пациентам с повышенным объемом внеклеточной жидкости рекомендуется ограничение жидкости и антагонисты рецепторов вазопрессина. Не рекомендуется применять демеклоциклин.
Пациенты с SADHSS
При лечении гипонатриемии средней и тяжелой степени нужно ограничить прием жидкости. При умеренной и тяжелой гипонатриемии в качестве лечения второй линии рекомендуются препараты мочевины (0,25-0,5 г/кг/день) или петлевые диуретики в низких дозах с хлоридом натрия перорально.
В случае умеренной или тяжелой гипонатриемии не рекомендуется назначать литий или демеклоциклин. Антагонисты рецепторов вазопрессина не рекомендуются пациентам с умеренной и тяжелой гипонатриемией.
Пациенты с уменьшенным объемом циркулирующей жидкости
Рекомендуется восстановить объем внеклеточной жидкости путем внутривенного введения 0,9% NaCl или сбалансированных растворов кристаллоидов до 0,5–1 мл/кг/ч для обеспечения биохимического и клинического мониторинга пациентов с нестабильной гемодинамикой.
При нестабильной гемодинамике предпочтительно быстрое восстановление жидкости, несмотря на риск слишком быстрого повышения уровня натрия в сыворотке.
Рекомендации
- При внезапном увеличении объема мочи >100 мл/ч существует риск слишком быстрого повышения уровня натрия в сыворотке. Поэтому в случае внезапного увеличения диуреза уровень натрия в сыворотке следует контролировать каждые 2 часа до стабилизации.
- Не нужно катетеризировать мочевой пузырь только для измерения диуреза – большинство пациентов могут самостоятельно помочиться и оценить количество мочи.
- Для лечения умеренной и тяжелой гипонатриемии следует ежедневно вводить препараты мочевины в дозе 0,25-0,5 г/кг.
Когда гипонатриемия устраняется слишком быстро, применяется следующий алгоритм:
- В качестве коррекции гипонатриемии нужно уменьшить уровень натрия в сыворотке, если он повысится >10 ммоль/л в течение первых 24 часов или > 8 ммоль/л каждые 24 часа после этого.
- Прекратите активное лечение. Рассмотрите возможность введения внутривенных растворов (например, растворов глюкозы) из расчета 10 мл/кг массы тела в течение более 1 часа, при тщательном контроле баланса жидкости и диуреза.
- Рассмотрите возможность введения дополнительно 2 мкг десмопрессина внутривенно. Повторять капельницы можно не чаще, чем каждые 8 часов.
Резюме
Гипонатриемия – наиболее частое нарушение водно-электролитного баланса в клинической практике. При обнаружении гипонатриемии рекомендуется немедленно начать лечение в соответствии с рекомендациями. Важно устранить причину гипонатриемии.
Источники: Спасовский Г., и др. Руководство клинической практики – диагностика и лечение гипонатриемии. Dial. 2014; Дюбуа Г.Д., Ариеф А.И. Лечение гипонатриемии: необходимость быстрой коррекции. 1984; Goldberg A, et al. Прогностическое значение гипонатриемии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Am J Med. 2004; Heuman DM, et al. Устойчивый асцит и низкий уровень натрия в сыворотке позволяют идентифицировать пациентов с циррозом и низкими показателями MELD, которые относятся к группе высокого риска ранней смерти. Гепатология. 2004; Ольшевский В. и др. Антагонисты вазопрессина в лечении гипонатриемии. Pol Arch Med Wewn. 2007; Руководство по клинической практике ERBP: Диагностика и лечение гипонатриемии. Каунас, 2015. Гуранг П. Распознавание и лечение гипонатриемии у тяжелобольных госпитализированных пациентов. Clin Therapeutics. 2007.
Поделиться ссылкой:
Источник
