Что такое отек параартикулярных мягких тканей
18.05.2017
:
:
: .. :
// . 2017. 3. . 177-184
!
Philip Hench, 1950 .
() .
– .
59%
[1].
. :
, , , , .
, – , –
.
:
1) ,
, ;
2)
;
3) : ,
. .;
4)
;
5) ,
, . .;
6)
( , , . .);
7)
;
8) ;
9) (,
.).
: , ,
, , .
.
.
, , ,
, [2].
.
, , .
1960- ,
, .
,
– ,
[3, 4].
, ,
, .
,
-, .
, (, , ,
. .)
.
–
1.
1. –
:
1)
(
);
2)
;
3)
;
4)
,
[2], ,
,
.
,
.
.
, , ,
.
: –
( , , , ,
, ), –
( , , ,
, ), , ,
, . . [5].
.
S.
Duplay 1872 . Duplay
. , ,
,
.
, ,
J.N. Pender (1959), waste-basket
.. 1979 . [6].
, : ,
, , , . –
[7].
,
. 4- : , ,
.
.
, .
, ,
, , .
.
.
,
[8].
, .
,
: (), .
,
[3, 9].
, .
,
.
.
,
, . ,
, .
.
. ,
, .
– .
,
.
– (impingement shoulder syndrome) Dowborn,
,
. – :
.
( , , ,
) . –
– (
,
), (
, , ,
, . .).
–
.
60120, .
160180 (
) – ,
.
, 0 180 (
), [1113].
, .
, ,
, , (),
() .
, .
,
,
. , , ,
, ,
, .
, .
[14, 15]. 3
: -, – (
) ( ) [16].
, ,
. , ,
, ()
, . .
.
,
.
. ,
, –
.
.
.
:
(Tennis elbow)
(Golfers elbow) [17].
,
( ). ,
, -,
, -,
. ,
,
,
.
( ) .
, , .
. ,
,
, .
.
.
(,
. .) ,
.
( )
– ,
.
,
.
,
,
.
,
[18].
, ,
, .
, .
.
.
. , ,
[19].
, .
(
) ,
. ,
,
.
, , , ,
. ,
,
, .
, .
. .
,
.
, , –
. ,
.
,
(tendo bductor pollicis longus) (tendo extensor
pollicis brevis) I .
(retinaculum extensorum).
.
, .
1,52 I
( ). .
(Finkelstein),
I
,
[3, 20].
() ()
.
–
.
4060 .
,
. IIII
IV (
). (
).
, .
()
( ).
, .
. ,
.
[20].
,
, – , 612 .
. ,
, .
,
, ,
.
() () ,
.
, , .
.
– .
[21].
() ,
,
.
5:1.
40 , ,
, , 30
,
( ,
). , . . .
, ,
2- ,
. , .
, .
,
, ,
90.
.
. .
,
.
, .
.
(
) . ,
.
III IV .
. ,
.
– .
12- .
, ,
70% [22].
,
[23].
.
:
1)
m. sacrospinales;
2)
;
3)
m. gluteus maximus;
4) m. tensor fasciae latae
;
5)
– [24].
,
,
.
[25].
,
.
, .
,
.
, (),
. –
, , , ,
.
.
, , , .
, .
: ,
-, , – , ,
. – ,
.
.
,
, , ,
.
, , ,
, ,
.
– ,
,
[26].
, ,
, .
,
, ()
() ( ) .
, , , . .
. ,
,
, ,
, , ,
. ,
, .
.
1.
, ,
.
,
.
,
[27, 28].
2.
, ,
,
.
.
3.
,
,
, ,
– . ,
, .
.
,
, –
[27].
4.
.
. ,
,
, [29, 30].
5.
, .
,
. ,
-2 (-2), ,
. ,
( , ),
-1,
, .
. [31, 32].
-1 ,
(
!) .
,
-2, -1
, . ,
( ),
,
: (-6,
), ,
,
( )
[3335].
6.
.
,
, .
, – ,
, ,
.
( )
, , ,
, .
-2,
,
. –
.
, ,
. 1 (1,5 ) 15 .
, ,
1,5 1 ./ 1015
1 1 ./
12- . , ,
15 .
36 ./ 1014 .
,
,
, , , . .
-, .
,
,
, . .
.
,
.
. – ,
, .
.
() .
. :
, , , , .
: , – , –
[1].
:
;
;
;
()
;
;
,
;
.
Neipel 1966
. , J. Ball 1971 .
. 1991 . ,
. (
, , , .),
,
– .
, ,
, , , , .
, .
.
,
– ,
[2, 3].
, ,
, .
(, ).
,
,
.
(non-articular rheumatism) (soft
tissue rheumatism).
,
, .
,
.
( ). ,
. :
– ,
– – ,
,
. ,
, – , .
(, , ),
,
.
,
, .
, , ,
,
, . ,
– .
, –
.
– ,
. –
. ,
.
. ,
.
.
,
.
,
.
(
).
, ,
,
.
. :
.
, , , , ,
. .
.
4060 ,
. , .
,
.
,
.
, , .
.
.
, ,
.
.
,
. :
(ursa trochanterica), – (ursa
iliopectinea) (ursa ischiadica) [5].
, .
.
. .
. ,
,
[6].
( ). ,
.
, .
, .
, .
,
. ,
.
.
,
. ,
.
–
. –
– .
. –
,
.
, .
.
( ) ,
.
. ,
– ( ,
), .
, .
, .
, -,
.
,
.
( ).
. ,
.
, ,
, , .
, .
, (
).
,
,
, , ,
. ,
.
.
()
,
.
,
[7]. 1877 . W.M. Baker
.
.
(,
.), .
, ,
.
.
– ,
,
(. 1).
.
,
, .
,
. ,
,
[810].
.
, ,
, ,
. .
. ,
.
, , ,
.
, .
. (
, ).
.
,
, , ,
, , .
,
, ,
, ,
, ,
, .
,
: () ,
, , , .
, ,
,
.
.
( )
( ) (
).
.
,
, .
.
, , ,
, .
.
, .
, ,
. .
.
(OsgoodSchlatters disease)
,
.
.
,
.
:
,
.
.
.
.
, ,
/ .
, , .
.
. ()
[11].
.
(pes anserinus)
(m. sartorius), (m. gracilis)
(m. semitendinosus) . 34
.
,
. ,
, -.
. .
.
34 . .
,
.
,
5560 , .
, . ,
, , ( ,
), ,
.
.
.
.
. ,
. ,
.
, .
, .
, –
, .
,
, :
, ,
, , ,
, , ,
– ,
( , .), .
.
,
,
.
, ,
30 .
/
.
, .
.
.
23 .
.
,
, .
.
. .
,
.
, ,
.
– .
,
, ,
. [12].
( ,
)
.
.
() () ,
– .
, .
/ .
.
, (
, , ). ,
.
.
, , ,
, .
,
,
(), ().
.
.
()
, .
.
,
. 40 ,
.
, . .
. : , ,
, , , ,
, .
,
.
.
.
.
, .
.
( ).
.
.
,
( , .),
.
, ()
.
. .
,
, ,
. .
.
, ,
.
, .
,
.
,
, , ,
, , .
, , , ,
.
,
, .
, . .
, . ,
. ,
.
,
.
, .
,
. , , ,
.
, ()
– , , ,
, ,
.
, , , .
:
, -, , – ,
, . –
.
.
–
,
.
, . .
,
[13].
, ()
() (,
) .
,
[14, 15].
( ) ,
, ,
, .
-2,
,
, –
. ,
:
(6, α), ,
, (
) . [1618].
, ,
. (1,5 ) 15
.
.
,
(
).
, ,
1,5 1 ./ 1015
1 1 ./ 12- .
15 /.
:
36 ./
1014 .
,
, . .
, , ,
. . ,
– .
, ,
, ,
, , .
,
.
.
:
234567
(): 18.05.2017 12:46:00
234567
(ID): 982
234567
Источник
Большую долю заболеваний локомоторного аппарата составляют периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. ППАТ занимают одно из первых мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у взрослого населения. Обращения по поводу ППАТ могут составлять до 59% первичных визитов к ревматологу.
Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы. Отдаленные от суставов структуры составляют мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.
Распознаванию поражения околосуставных тканей успешно способствуют ОСОБЕННОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДАННЫХ СТРУКТУР:
- поверхностное, часто подкожное, расположение;
- близость анатомических костных ориентиров;
- визуализация поражения: припухлость, гиперемия и т. д.;
- легко выполнимая пальпация;
- возможность построения рисунка боли, включающего триггерные точки, зоны распространения боли и т. п.;
- оценка объемов нарушения движений (контрактуры механические, болевые, спастические и т. п.);
- оценка боли в покое и при движении;
- оценка активных и пассивных движений;
- использование провокационных проб (Тинеля, Фалена и др.).
Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. При опросе часто выявляется связь возникновения боли с травмой или повторяющимся нагрузочным движением. Обычно боль провоцируется движениями в данном суставе и стихает в покое. Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные – движения, которые совершает сам пациент.
В последние годы среди различных вариантов ППАТ все большее место занимают энтезопатии – патология энтезисов. Термином «энтезис» обозначают место прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости. Термин «энтезопатия» используется в медицинской литературе с 1960-х годов, первоначально его применяли для характеристики первично дегенеративных изолированных изменений, возникающих в энтезисе вследствие перегрузки.
Именно область энтезиса становится «слабым звеном» в аппарате околосуставных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к локальному воспалению. Клиника энтезопатии характеризуется спонтанной болью, болью при определенных движениях, болезненностью при пальпации, возможной припухлостью в области поражения.
ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Нейропатическая боль более разнообразна, она эмоционально окрашена (жгучая, колющая, холодящая, беганье мурашек и т. п.) и отличается распространением по ходу иннервируемых областей вовлеченных нервных путей.
В ОТЛИЧИЕ ОТ ПОРАЖЕНИЯ САМИХ СУСТАВОВ ДЛЯ ППАТ ХАРАКТЕРНЫ:
- несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены активные движения при нормальном объеме пассивных);
- усиление боли при строго определенных движениях;
- отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия;
- несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения недостаточно показательны, хотя могут выявляться кальцификация, костное ремоделирование, эрозии костей в местах прикрепления сухожилий и связок. При УЗИ и МРТ хорошо дифференцируются повреждения мягких околосуставных структур, наличие в них включений и жидкости.
Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные. К ПЕРВИЧНЫМ ПРИЧИНАМ ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. ВТОРИЧНО ППАТ возникают на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедические аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменных нарушений (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, гипериммунных реакций, беременности и т. п.
В данной публикации остановимся подробно на ПОРАЖЕНИЯХ ПАРААРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ПЛЕЧО.
Разнообразие форм ППАТ плеча связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Из-за сложного параартикулярного аппарата и частоты ППАТ плечевой сустав называется «периартритическим органом».
Большую часть ППАТ составляют теномиозиты мышц, образующих так называемую манжету ротаторов плеча. Ротационная манжета формируется из 4-х мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Чаще всего поражаются энтезисы – дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости.
ЭНТЕЗОПАТИИ – повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц, часто встречающиеся формы ППАТ. Они имеют четкую клиническую картину, включающую в себя затруднение движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса. При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости.
При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка плечевой кости. При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.
КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ ТЕНДИНИТ – циклично протекающее заболевание сухожилий мышц, в основе которого лежит формирование депозитов кальция. Выделяют несколько фаз заболевания, каждая из которых может продолжаться несколько месяцев: начальная (прекальцификация), кальцификация и восстановление. Характерными проявлениями болезни являются боль и ограничение движений, достигающие максимума в фазе кальцификации. Конгломераты кальция хорошо видны как при рентгенологическом исследовании, так и при УЗИ и МРТ. Реже клинику ППАТ определяют бурситы, хорошо визуализируемые при УЗИ и МРТ.
БУРСИТ ПЛЕЧА. При бурсите больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются от боли, когда лежат на больной стороне. Движения при одевании, причесывании, умывании затруднительны и болезненны. При осмотре часто видна припухлость переднего отдела плечевого сустава.
Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные вспоминают о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль.
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ (impingement shoulder syndrome) – проба Dowborn, или симптом столкновения, в отечественной литературе более известный как тест «болезненной дуги». Импинджмент-синдром – дословно: синдром столкновения или соударения. Механизм патологических изменений и появления боли связан с ущемлением мягкотканных структур (капсулы сустава, связок, сухожилий, параартикулярных мягких тканей) между костными структурами.
Импинджмент-синдром возникает как при патологическом сужении костно-связочного пространства (при артрозе, вывихах или переломах костей со смещением и наличием костных отломков), так и при увеличении объема самих мягкотканных структур (при дегенеративных изменениях, гематомах, частичных разрывах, воспалительных изменениях сухожилий связок, мышц и т. д.).
Импинджмент-синдром наглядно демонстрируется пробой Дауборна – тестом «болезненной дуги». Если при подъеме с отведением руки во фронтальной плоскости боль возникает на уровне 60–120°, то скорее всего больной страдает бурситом. Возникновение боли при отведении руки на 160–180° предполагает патологию (чаще всего остеоартроз) акромиально-ключичного сустава, когда сустав сдавливается поднятой вверх плечевой костью. Если боль возникает на протяжении всего отведения руки, от 0 до 180° (особенно если врач оказывает сопротивление отведению), то можно предположить патологию надостной мышцы.
Сложен в диагностическом плане, лечении и прогнозе АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ («ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО»). Он характеризуется изолированным поражением наружной, фиброзной части суставной капсулы, сопровождается избыточным ее утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией), слипанием стенок (адгезией) и уменьшением объема полости сустава.
Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при МРТ, контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава.
Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Выделяют 3 фазы течения капсулита: воспалительно-болевую, фиброзно-гипокинетическую (стадия «окоченения») и фазу разрешения (стадия «оттаивания»).
Прогноз заболевания достаточно серьезный, с развитием контрактуры, обездвиженности сустава. Лечение капсулита комплексное, включает лечебную физкультуру, физические факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов как локально, так и системно. Возможны оперативные пособия.
Длительность ППАТ плеча зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель до более длительных сроков, вплоть до перехода в хроническое состояние с перманентным или рецидивирующим течением на протяжении многих лет. ППАТ могут начинаться медленно и постепенно прогрессировать в течение нескольких лет.
Вместе с тем, заболевание может быстро прогрессировать с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одна из причин поражения второго сустава – его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.
ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ.
Среди ППАТ локтевого сустава чаще всего встречаются эпикондилиты: наружный эпикондилит – «локоть теннисиста» (Tennis elbow) и внутренний – «локоть игрока в гольф» (Golfers elbow). Основной симптом эпикондилита – боль в области надмыщелка в покое, усиливающаяся при ротационных движениях в локтевом суставе и движениях в кисти (сгибание и разгибание).
Боль усиливается при пальпации, причем эпицентр боли может локализоваться, во-первых, в области надмыщелка плечевой кости – в местах энтезисов мышц предплечья, во-вторых, ниже надмыщелка – в области сухожилий прилегающей группы мышц. В–третьих, возможен эпицентр боли при пальпации в верхней трети предплечья – в местах прохождения самих мышц, что говорит о различной степени вовлечения в патологический процесс энтезисов, сухожилий и мышц у различных больных.
НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ («локоть теннисиста») встречается чаще внутреннего эпикондилита. Появлению боли предшествует механическая усиленная или необычная нагрузка – работа на садовом участке, занятия спортом после большого перерыва, ремонт и т. д. Пациент точно указывает место наибольшей болезненности, соответствующее наружному надмыщелку плечевой кости – энтезису, где прикрепляются сухожилия разгибателей кисти и пальцев, или проекции сухожилий.
Эпицентр боли может располагаться несколько ниже надмыщелка. Боль возникает при сопротивлении активному разгибанию в лучезапястном суставе. Боль возникает по наружной поверхности локтя при вращательных движениях (например, при работе с отверткой и т. п.). В точке максимальной болезненности могут отмечаться отек, покраснение и местное повышение температуры.
ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ («локоть игрока в гольф») встречается реже наружного эпикондилита и представляет собой энтезопатию мышц-сгибателей кисти и пальцев, прикрепляющихся в области внутреннего надмыщелка плечевой кости. В этом месте определяется пальпаторная болезненность, боль также воспроизводится при сопротивлении активному сгибанию кисти в лучезапястном суставе.
Часто пациент, страдающий эпикондилитом, сам показывает наиболее болезненные для него движения. При латеральном эпикондилите боли усиливаются при супинации предплечья и разгибании кисти, а при медиальном эпикондилите – возникают и усиливаются при пронации предплечья и сгибании кисти.
БУРСИТ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА встречается изолированно, как правило, вследствие хронической травматизации задненижней поверхности локтя или в сочетании с артритами, при подагре и ревматоидном артрите. В области локтевого отростка локтевой кости возникает малоболезненное округлое образование размером не больше куриного яйца, мягкое при пальпации. Оно становится хорошо заметным при разогнутой в локтевом суставе руке.
При изолированном бурсите движения в локтевом суставе заметно не страдают. Пальпаторно отмечается «наполненность» и флуктуация сумки. Возможны небольшая болезненность, повышение температуры кожи, гиперемия над областью сумки локтевого отростка и ниже по разгибательной поверхности предплечья. Данные симптомы могут наблюдаться в начале развития бурсита, опережая на несколько дней появление подкожной припухлости.
Источник
