Альвеолярный отек легких кт

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N3.

Компьютерная томография при 
отеках легких  различного генеза.

Сергеев Н.И., Георгиади С.Г., Котляров П.М..Российский научный
центр  рентгенорадиологии  МЗ РФ (г. Москва).

Адрес документа для ссылки: https://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/ser2_v3.htm

 Отек
легких в результате повышения гидростатического давления, скопления
жидкости  в паренхиме органа  может быть как одно из последствий
левопредсердной недостаточности, так и 
тромбоэмболии легочных сосудов, поражении головного мозга.
Рентгенологическое исследование, компьютерная томография один из основных
методов определения характера и распространенности патологического процесса.
Задачей исследования была разработка семиотики различных видов отека легких по
данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР), оценка возможностей
метода в дифференциации  причин,
обусловивших происхождение отека. Исследовано 45 больных с  отеком легких различного  генеза.

     
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, при отеках в
результате повышения гидростатического давления в артериях малого круга на
обзорных рентгенограммах грудной клетки наблюдается прогрессирующее расширение
долевых сосудов, перибронхиальные утолщения, линии Керли, появление
мелкоочаговой инфильтрации, расширение вены азигоз. При КТВР выявлялось
утолщение междолькового и внутридолькового интерстиция преимущественно в верхних
отделах левого легкого с   утолщением
стенок бронха, указывавших на начальные признаки отека легкого. По мере
нарастания  изменений  присоединялся 
симптом «молочного стекла» с  его
нарастанием по  обьему  и интенсивности от передних отделов легкого к
задним (влияние гравитации). Изменения касались обеих легких, были диффузного
характера и указывали на заполнение жидкостью альвеолярной ткани.

      
У 6 больных наблюдался отек только в центральной части легкого (симптом
“крыльев летучей мыши”). Отек являлся результатом острого  обширного инфаркта миокарда с достаточно
быстрым развитием относительной недостаточности митрального клапана.  При рентгенологическом исследовании органов
грудной клетки и КТВР наблюдался выраженный выпот в альвеолярную ткань прикорневых
и центральных отделов легкого. Для данного вида отека было характерно
отсутствие изменений в наружных отделах легкого. Исчезновение отека, при
успешной терапии, может наблюдаться от 10 до 35 часов.

   
При хронической обструктивной болезни с развитием сердечной
недостаточности (8 больных)  характер
отека легких отличался от двух предыдущих групп. Отличие заключалось в
асимметрии отека.  При компьютерной
томографии отек выявлялся только в области 
сохранной  легочной паренхимы с
наличием симптома «молочного стекла», утолщением интерстициального компонента
легочной ткани, стенок бронхов. Наблюдалась так же  гравитационная зависимость в распределении
выпота в альвеолы. Как показал  анализ –
асимметрия  изменений легочной ткани
обуславливалась характером деструктивных изменении.  В зонах кистозной, фиброзной перестройки, где
кровоток не определялся или был значительно ослаблен не наблюдалось и отека и
наоборот. Другой особенностью КТ проявления отека у данной группы больных был
выпот в плевральную полость. Асимметрия отека легочной ткани определялась так
же у  4 пациентов с митральной
недостаточностью – преимущественно   в
верхних отделах легких. В данных случаях неравномерность изменений, на наш
взгляд, обуславливалась рефлюксом венозной крови преимущественно  в вены верхних долей легкого.

     
У 12 больных отек легкого обуславливался 
тромбоэмболией легочной артерии. Особенность данного вида отека при КТВР
была мозаичность картины перфузии легочной ткани за счет возникновения зон
«молочного стекла» соответственно сегментарным или субсегментарным  тромбированным артериям легкого. При этом не
наблюдалось утолщение межальвеолярных, 
междольковых перегородок. Причина отека в гиперперфуззи, повышении
давления в непораженных сосудах, на что указывает увеличение диаметра,
расширение артерий с сохранной циркуляцией. Гиперемия и выпотевание жидкости в
альвеолы, вероятно, обуславливают КТ картину отека при тромбоэмболии легочной
артерии.

  
Отек легкого при венооклюзивном синдроме (5 больных) отличался
преимущественным утолщением междольковых перегородок, небольшим плевральным
выпотом и слабо выраженным симптомом «молочного стекла». Наблюдалось
подчеркнутость междолевых щелей, утолщение стенок бронхов.

Для нейрогенного отека (больные с
инсультом, травмой) была характерна массивная инфильтрация альвеолярной ткани
при незначительном отеке интерстициального пространства.

  
Таким образом,  КТВР эффективный
метод уточнения наличия отека легких, его распространенности. Как показали
проведенные исследования,  отеки легкого
обусловленные различными причинами имеют отличительные особенности,  как по степени выявляемых изменений, так  и распределении выпота в различных отделах
легочной ткани. 

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава
России

Хроническая сердечная недостаточность – результат снижения сердечного выброса при сердечной недостаточности в сочетании с повышением периферического сосудистого сопротивления или избыточной задержке жидкости. 

• Левожелудочковая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной снижения сердечного выброса и повышения легочного или системного венозного давления. В легких левожелудочковая недостаточность проявляется расширением легочных сосудов, что приводит к перераспределению жидкости из сосудистого русла в интерстиций, плевральную полость и, наконец, в альвеолы, вызывая отек легких.
• Правожелудочковая сердечная недостаточность обычно развивается или в результате хронической левожелудочкой недостаточности, или в результате патологии легких ведущей к повышению системного венозного давления, приводящего к отеку тканей и асциту.

Классификация рентгенологических симптомов перераспределения легочного кровотока при левожелудочковой недостаточности

I стадия: перераспределение кровотока

Сосуды кровоснабжающие верхние доли легких в норме имеют меньший диаметр, чем сосуды средней и нижних долей. Также, сосудистое русло легких имеет значительную резервную емкость. Таким образом изменение кровотока приводит к наполнению ранее не функционировавших сосудов, а так же вызывает расширение уже функционировавших сосудов. Вначале это приводит к выравниванию тока между верхними и нижними долями легких, а затем – перераспределению из нижних долей в верхние. 
Термин перераспределение кровотока при 1 стадии применим только к рентгенограммам грудной клетки выполненным стоя в прямой проекции при полном вдохе. В рутинной клинической практике часть рентгенограмм выполняется сидя, при таких исследованиях гравитационная разница между верхушками и основаниями легких будет значительно ниже; при исследовании в положении лежа происходит выравнивание кровотока между верхушками  и основаниями легких, что формирует ложно-положительное перераспределение кровотока.

II стадия: интерстициальный отек

II стадия застойной сердечной недостаточности характеризуется отеком внутридолькового и перибронхиального интерстиция, формируемым за счет повышения давления в капиллярах. При рентгенографии отек внутридольковых перегородок визуализируются в виде линий Керли B (Б), называемых так же септальными линиями, представляющими собой тонкие горизонтальные линейные затемнения протяженностью 1-2 см, имеющие перпендикулярный по отношению к плевре ход, лучше визуализируемые в периферических отделах вблизи реберно-диафрагмальных углов.
Отек перибронхиального интерстиция проявляется утолщением бронхиальных стенок (перибронхиальные муфты) и потерей четкости прикорневого легочного рисунка (снижение прозрачности легких в прекорневых отделах).
При компьютерной томографии интерстициальный отек визуализируется в виде утолщение септальных линий, нежного матового стекла (разница между интактной легочной тканью и зоной отека составляет около 100-150 ед. Х.), двустороннего плеврального выпота.
При наличии злокачественного новообразования на первое место в дифференциальном ряду выступает не отек, а лимфогенный карценоматоз.
Матовое стекло – первые проявления альвеолярного отека, которые предшествуют консолидации.

III стадия: альвеолярный отек

Данная стадия характеризуется продолжительным выходом жидкости в интерстиций в количестве, которое лимфатическая дренажная система неспособна компенсировать. Это приводит к заполнению жидкостью альвеол (альвеолярный отек) и выходом жидкости в плевральную полость (плевральный выпот). Распределение альвеолярного отека определяется силами гравитации в зависимости от того находится пациент в горизонтальном или лежачем положении (на правом или на левом боку) и наличием сопутствующей обструктивной болезни легких, так как жидкость выходит в интактные зоны.
Распределение альвеолярного отека при компьютерной томографии так же подчиняется законам гравитации, что проявляется формированием зон матового стекла в наиболее низко расположенных отделах каждой отдельной доли легкого. Это характерно только для транссудата при хронической сердечной недостаточности и отличает его от консолидации вызванной эксудацией при инфекционном процессе или кровоизлиянием при ОРДС.

Бронхо-Артериальное соотношение

Является вспомогательным критерием позволяющим оценить наличие или отсутствие перераспределения кровотока. В норме артерии верхних долей имеют меньший диаметр по отношению к сопутствующем бронхам, в соотношении 0,83. На уровне корней легких диаметры почти равные, а соотношение составляет 1. В нижних долях артерии крупнее бронхов и соотношение составляет 1,35. Перераспределение кровотока приводит к увеличению соотношений в верхних долях и на уровне ворот легких. Данные изменения лучше всего визуализируются в области корней легких.

Кардиоторакальный индекс

Кардиоторакальный индекс – это отношение поперечника тени сердца измеряемого в наиболее отдаленных точках правого и левого контуров сердца к внутреннему поперечнику грудной клетки измеряемому над куполами диафрагмы при прямой рентгенографии.
Увеличение сердечной тени почти всегда указывает на кардиомегалию, и лишь в редких случаях на перикардиальный выпот. При этом увеличением сердечной тени считается увеличение кардиоторакального индекса > 50%.  КТИ > 50% в отношении хронической сердечной недостаточности имеет чувствительность 50% и специфичность  75-80%. Что бы данные проявления стали заметны при рентгенографии необходимо увеличение объема левого желудочка не менее чем на 66%.

Плевральный выпот

Плевральный выпот при хронической сердечной недостаточности двусторонний в 70% случаев. При односторонней локализации, несколько чаще визуализируется справа. При прямой рентгенографии в положении стоя необходимо наличие не менее 175 мл жидкости что бы она стала заметна в виде мениска в реберно-диафрагмальном углу. 
При боковой рентгенографии визуализируется выпот объемом > 75 мл. При исследовании в положении лежа на спине визуализируются выпоты объемом более 500 мл.
Даже при достаточном объеме плеврального выпота при исследовании в положении стоя, он не всегда визуализируется в виде мениска в реберно-диафрагмальном углу. Иногда жидкость располагается по контуру диафрагмы, что затрудняет ее распознавание. Полезным подспорьем в данном случае может является определение локализации газового пузыря желудка. В норме он локализуется под или в непосредственной близости к куполу диафрагмы. Увеличение расстояния между основанием легкого и газовым пузырем желудка может косвенно указывать на наличие плеврального выпота. 

Ширина сосудистого пучка

Правой границей сосудистого пучка является наружная стенка верхней полой вены, левой границей – наружная граница левой подключичной артерии в месте ее отхождения от дуги аорты [7]. Ширина сосудистого пучка является индикатором сосудистого объема. В норме в более чем в 90% ширина сосудистого пучка менее 60 мм. Сосудистый пучок шире 85 мм в 80% случаев указывает на патологический процесс. Увеличение диаметра на 5 мм соответствует увеличению объема циркулирующей жидкости на 1 литр. Увеличение ширины сосудистого пучка сочетается с увеличением ширины вены azygos. Среди трех основных видов отека легких: кардиогенного, и некардиогенного за счет  перегрузки жидкости и повышения проницаемости капилляров (ОРДС)[7]:

• нормальная ширина сосудистого пучка: встречается при острой сердечной недостаточности и повышении проницаемости капилляров.
• широкий сосудистый пучок: в большинстве случаев указывает на задержку жидкости / почечную недостаточность или хроническую сердечную недостаточность.
• сужение сосудистого пучка: в большинстве случаев соответствует повышению проницаемости капилляров.

Синонимы

• кардиогенный отек легких

• застой по малому кругу

• застойная сердечная недостаточность

• венозный застой